jeudi 10 septembre 2009

CONTRACEPTION HORMONALE FEMININE : STOP AUX PILULES NON REMBOURSEES ET A LA VARNOLINE !

Nous nous sommes faits souvent l'écho ici des problèmes posés par la gynécologie médicale en France et de sa façon quasiment automatique de prendre les mauvais choix de santé publique.
Nous avons aussi souligné combien le taux d'IVG en France ne diminuait pas malgré l'évolution des moeurs et des connaissances. Ce phénomène n'est pas franco-français et les grands pays industrialisés sont soumis à ce dangereux paradoxe : le sexe devient une donnée visible sur les écrans et dès le plus jeune âge et la contraception est encore tabou. Nous ne tenterons pas ici d'analyser ce blocage, il faudrait au moins plusieurs thèses d'Etat pour en venir à bout.
Je voudrais simplement dire à mes collègues médecins qu'ils soient spécialistes en gynécologie obstétrique ou en médecine générale de ne pas prescrire en première intention des pilules oestro-progestatives non remboursées, sauf exception, bien entendu.
Je voudrais simplement dire aux patientes qui entrent dans les cabinets médicaux dans le but de se faire prescrire une contraception hormonale de refuser les pilules oestro-progestatives non remboursées en première intention. Et, surtout, de ne pas écouter les arguments fallacieux des médecins qui voudraient les leur imposer !
Il ne s'agit pas d'un choix social, il s'agit d'un choix scientifique.
A l'heure où les pouvoirs publics pensent qu'il serait utile de rembourser certaines pilules dites de troisième génération il faut y mettre le holà.
Deux études récentes publiées dans le British Medical Journal sont particulièrement convergentes. L'étude hollandaise est un essai cas-témoin et l'étude danoise un essai de cohorte.
Elles indiquent (nous sommes désolés pour ceux qui connaissaient avant même la publication de ces deux essais les faits qui suivent) :
  1. Le risque thrombo-embolique est, toutes choses égales par ailleurs (cf. infra), moindre quand la quantité d'ethynil oestradiol est réduite de 30 à 20 microgrammes
  2. Les progestatifs les plus sûrs sont le levonorgestrel et la norethisterone.
  3. Le risque thrombo-embolique est 1,5 à 2 fois plus important pour le gestodene, le desogestrel et le norgestimate, comparés au levonorgestrel.
  4. Le drosperinone, nouveau progestatif dit naturel, et la cyproterone (utilisée de façon empirique dans l'acné) ont un risque thrombo-embolique 1,6 à 1,8 fois plus important que le levonorgestrel.
  5. Quant au norprogestimate il ne semble pas augmenter de façon significative le risque thrombo-embolique dans l'essai danois (1,19 fois plus) et il n'a pas été testé dans l'essai hollandais (pas assez d'utilisatrices).

Vous pourrez lire les articles et constater qu'il est possible de critiquer la façon dont ces essais observationnels ont été menés, notamment pour ce qui concerne la non connaissance des antécédents familiaux thrombo-emboliques qui auraient pu entraîner les médecins, sous l'influence du marketing des nouveaux produits, à plus utiliser ces derniers en cas de risques familiaux avérés.

Ces essais apportent encore deux éléments importants :

  1. Le tabac n'a pas été retrouvé comme facteur de risque thrombo-embolique
  2. Pas plus que l'obésité.

Dernier point : pour les médecins, comme moi, qui ne sont pas familiarisés avec la dci des pilules, voici des noms de marque (liste non exhaustive)

Pilules à prescrire : Levonorgestrel : Adepal, Ludéal, Trinordiol, Microval (lors de l'allaitement) ; Norethisterone : Triella.

Pilule à évaluer. Norgestimate : Cilest

Pilules à éviter : Désogestrel : Cerazette, Mercilon, Varnoline Drospirone : Jasmine ; Cyproterone : Diane

Est-ce clair ?

Il faut se méfier d'une recherche Google sur la drospirone car elle conduit à un article sur "les inégalités sociales d'accès à la contraception en France" qui, sous le couvert de l'institut national de la santé et de l'Institut national d'études démographiques, vante les pilules de troisième gébnération (l'article est sponsorisé par Wyeth-Lederlé). L'étude vante mais on y lit quand même que les pilules de troisième génération, selon les déclarations des patientes, n'entraînent pas une meilleure qualité de vie !

DERNIERE NOUVELLE ! Pour des raisons que seul le Ministère de la Santé connaît (et on laisse le lecteur comprendre où sont les intérêts des uns et des autres) la Varnoline est désormais remboursée !

Il faut donc lire : Contraception hormonale féminine : NON AUX PILULES NON REMBOURSEES ET A LA VARNOLINE !

mercredi 9 septembre 2009

LE JOURNAL PRESQUE VRAI DE ROSELYNE BACHELOT - 09/09/09



Neuf septembre 2009


"J'espère que personne n'ira lire les préconisations du Haut Conseil de Santé Publique telles qu'elles ont été publiées car il ne sera pas étonnant que l'opposition contre la vaccination monte dans l'opinion publique et chez les personnels de santé. C'est un tissu de contradiction. Heureusement que les journalistes sont des cons et que le Quotidien du médecin, organe de l'industrie pharmaceutique, en a fait ce jour un résumé d'une atterrante incompétence. Mais nul doute que la presse ne manquera pas d'aller dans la même direction. Dans le Parisien de ce jour une interview de Claude Hannoun ne laisse pas de m'interpeler : il affirme qu'il faut donner du tamiflu à tout le monde en préventif et que cela ne provoquera pas de résistance. Il devrait faire du brain storming avec Manuguerra."

mardi 8 septembre 2009

LE JOURNAL PRESQUE VRAI DE ROSELYNE BACHELOT - 08/09/09


Huit septembre 2009.

J'ai regardé C Dans L'air hier soir et j'ai trouvé Manuguerra d'une nullité absolue. Comment ce type peut-il être président du Comité de Lutte contre la Grippe ? Il parle mal, il ne répond pas aux questions, et quand le journaliste lui demande s'il ferait vacciner sa femme (58 : 35) il se prend les pieds dans le tapis, il dit oui puis non et parle de premier et de deuxième trimestre, qu'est-ce qu'elles vont penser les futures vaccinées ? Faut dire qu'il est allé raconter, ce crétin, que l'adjuvant contenu dans le vaccin n'était pas recommandé par les experts français dans le cas des femmes enceintes alors que l'on ne cesse de répéter qu'elles seront les premières sur la liste ! Houssin devrait l'envoyer dans des mines de sel fabriquer des Crocs roses. On aurait peut-être dû mettre Flahaut à la tête du Comité, avec sa femme à la commission d'AMM, il aurait été plus malléable...

LA GRIPPE : UNE AFFAIRE SERIEUSE - HISTOIRES DE CONSULTATION : TREIZIEME EPISODE

Ils ont appelé le matin. Ils sont venus pour treize heures. Ils sont trois et ils ont la grippe. ont-ils affirmé à la secrétaire : ils toussent, ils ont de la fièvre, ils ont des courbatures. Ils entrent directement dans mon bureau. Je ne leur donne pas de masques et je n'en porte pas.
Interrogatoire.
Monsieur N, 42 ans. Il est fébrile, il n'a pas pris sa température, il tousse à peine, il a des courbatures, il a mal à la tête et il a vomi. Début il y a trente-six heures.
Madame N, 23 ans. Elle tousse, elle a eu de la fièvre pendant quelques heures (elle n'a pas non plus mesuré), elle est essoufflée, elle n'a pas de courbatures. Début il y a quatre jours.
Enfant N, 7 mois. Il tousse à peine, il n'a pas de fièvre. Début : une semaine.
J'examine Monsieur N dont l'examen est d'une pauvreté désespérante, je me méfie pourtant des vomissements et des maux de tête et il finit par me dire qu'il a la diarrhée. Monsieur N a une gastro-entérite virale.
L'auscultation des poumons de Madame N retrouve des sibilants : elle fait une crise d'asthme (il lui est arrivé d'en faire une il y a quelques mois qui était inaugurale sans que l'enquête étiologique ne soit très probante).
Le petit N est floride comme jamais et il est possible que le jetage postérieur soit à l'origine de sa toux non fébrile.
Pas de grippe H1N1 pour l'instant.

lundi 7 septembre 2009

LE ROLE IRREMPLACABLE DU MEDECIN GENERALISTE - HISTOIRES DE CONSULTATION : DOUZIEME EPISODE

Cette jeune femme vient consulter pour un rhume. Elle a trente-deux ans, elle est secrétaire dans une usine de cartonnage, elle a un visage doux et elle est très intelligente. Je la connais depuis une dizaine d'années et elle consulte peu. Je connais ses parents (je suis le médecin traitant de son père) et deux de ses frères. Pas son mari.
Avant même que je ne lui pose des questions sur son rhume je l'interroge sur Tom. En effet il a passé deux mois en couveuse pour prématurité. Il vient juste de revenir à la maison. Elle a eu très peur de le perdre. Et elle a encore très peur qu'il soit anormal. Je lui raconte une magnifique histoire d'Allan qui, en plus, est une histoire vraie et qui me concerne. Contrairement à tous les règlements je lui parle de moi, à savoir que je suis né prématuré, en 1952, j'avais à peine sept mois et que j'ai passé de longues semaines à l'Ecole de Puériculture du Boulevard Brune dans une des rares couveuses qui existaient alors et sous le regard craintif de mes parents. "Ne m'en suis-je pas bien sorti ?" lui demandé-je avec orgueil (mais surtout pour la rassurer, tout le monde l'aura compris).
Elle rit et me dit que tout va bien.
"Et votre fille ? Comment a-t-elle pris la chose ? Pas jalouse ? - Non, elle s'en occupe bien, elle veut tout le temps lui faire des bisous. On est obligés de la modérer, de ne pas trop l'approcher pour la laisser tranquille. - Elle est anxieuse ? - Non, non, nous y faisons attention et d'ailleurs nous avons vu une psychologue à la maternité." La petite Eva a six ans, je la vois quand son pédiatre est absent. "Enfin", poursuit-elle, "elle s'est remise à faire pipi au lit."
Moi : "Et qu'est-ce qu'elle vous a dit la psychologue ? - Elle nous a expliqué qu'il fallait parler à Eva. Pour la rassurer... Nous lui parlons beaucoup. Elle est quand même un peu jalouse..."
Il y a toujours un moment dans les entretiens à bâtons rompus, en face à face avec les patients, où je me dis que je ne suis pas un psy et que je ne souhaite pas singer ce qu'il pourrait faire. Mes deux objectifs, à moins que les patients ne souhaitent autre chose, c'est, premièrement de gagner du temps et, deuxièmement, ne pas aller trop loin dans l'intimité des êtres (c'est probablement mon refoulement).
"Vous savez", me lancé-je, "dans cette famille, il faut que chacun trouve sa place. Le petit vient de passer deux mois dans un hôpital et maintenant il découvre sa chambre, ses parents, sa grande soeur. Ce doit être une expérience terrible. Il faut qu'il laisse du temps aux autres afin que vous l'acceptiez. - ?... - Eh bien oui, ce n'est pas vous qui devez vous adapter à lui, c'est lui qui doit s'adapter à vous. Il faut donc le rassurer sur vos bonnes intentions. Il faut que chacun sache ce qu'il doit faire. Si Eva le couvre de bisous c'est parce qu'elle a encore peur pour lui. Et aussi, parce qu'elle sait que cela vous fait plaisir car vous aussi elle se rend compte que vous êtes morts de trouille. Et en même temps elle refait pipi au lit, ce qui montre qu'elle est jalouse ou qu'elle regrette l'époque où elle était seule et qu'elle faisait pipi au lit. La pauvre petite est partagée entre vous faire plaisir, car tous les efforts que vous avez faits pour avoir cet enfant (la maman a subi une stimulation ovarienne avec tout ce que cela comporte d'angoisse et de contraintes), elle les a vécus et les a subis, et sa tristesse de ne plus être fille unique..."
La maman me regarde avec attention comme si j'étais là pour lui délivrer un message libérateur (il faut que je me méfie).
"Il faut donc que vous parliez à Eva... - Mais on l'a déjà fait. - Je m'en doute, j'en suis certain, il faut que vous parliez à Eva devant Tom afin que tout le monde entende. Il faut faire les présentations. - Les présentations ? - Oui, cela peut paraître idiot, il faut que tout le monde se connaisse et sache comment il doit se situer. Il faut dire à Tom que tout le monde a été content de l'accueillir, votre mari, vous, que vous espérez que sa chambre lui plaît... - Mais il ne va pas comprendre... - Mais bien entendu qu'il ne va pas comprendre les mots mais il va comprendre le ton, encore une fois vous êtes là pour rassurer un enfant qui a passé deux mois dans une couveuse avec des gens différents selon les moments de la journée pour lui donner des soins, lui donner à manger, le changer, changer sa perfusion. Et maintenant il ressent le vide de sa chambre, le silence de sa chambre sans le bruit des sabots des infirmières, sans le bruit des machines, sans le bruit des conversations, il est seul dans une chambre, isolé, il faut donc que vous lui racontiez sa nouvelle vie avec son père, sa mère et sa soeur... Sa soeur qui est une grande fille qui sait marcher toute seule, manger toute seule, faire pipi toute seule, qui va à l'école et qui apprend à lire et à écrire, une grande, quoi, alors que lui est petit, qu'il a besoin des adultes pour manger, boire, être changé, et qu'il est donc normal que l'on s'occupe plus de lui pour cela, mais qu'en revanche Eva est autonome, sait faire plein de choses toute seule, et même faire des calins à son petit frère..."
Le rôle du médecin généraliste, qui n'est pas un psychologue ou un psychiatre, est donc de gagner du temps : au lieu d'attendre que la patiente, ici cette mère aimante et intelligente, reformule le message que vous avez envie de lui faire passer au bout d'une longue maïeutique qui prendra des semaines et des mois, le médecin généraliste ouvre des pistes, fait des propositions et c'est à la personne qui est en face de lui d'en faire bon usage ; le deuxième rôle du médecin généraliste est, sans doute, de rester à la superficialité des choses, de ne pas entrer trop loin dans les strates géologiques de l'esprit des gens. ce n'est pas son travail, c'est celui du psy qui a plus d'expérience et qui a plus de temps à consacrer à ses patients. Et, au bout du compte, de ne pas être générateur d'interdits. La famille de cette jeune femme a besoin de se situer, de savoir où elle en est et il faut lui donner de l'espace et élargir le champ de ses possibilités.
Idyllique, non ?

jeudi 3 septembre 2009

ANTENNES RELAIS : DES ESSAIS GRANDEUR NATURE

A l'une de mes patientes qui me demandait l'autre jour ce qu'il fallait penser des Antennes Relais j'ai hésité entre plusieurs attitudes (on peut penser que c'est mon côté 'Je ne me prononce pas.' ou mon côté 'Mi figue mi raisin' ou mon côté 'Ménager la chèvre et le chou.' ou mon côté 'Garder sa clientèle en la caressant dans le sens du poil', allez savoir).
D'abord, mon point de vue est flou et peut se modifier au gré de la publication d'études positives ou négatives ou entre les deux ; ensuite, je suis étonné par l'attitude des Associations qui parlent surtout des dangers des Antennes (non prouvés) et qui ne demandent pas l'interdiction pure et simple des portables (mais il doit bien y avoir une association de ce type : on trouve de tout sur le net) ; enfin, habitué que je suis à l'incompétence manifeste de la majorité des associations de défense quand ils présentent des données qu'ils assimilent à des preuves... Quoi qu'il en soit j'étais un peu embêté.
Voici les réponses que j'aurais pu faire :
  • Certain : tout ça c'est des conneries pour journalistes en mal de copie et pour écolos larzaciens,
  • Mesuré : rien n'a encore été démontré mais il semble (voir plus haut) qu'il vaudrait mieux être prudent avec l'utilisation des portables eux-mêmes,
  • Donneur de leçons : ceux qui s'opposent aux Antennes Relais continuent de téléphoner avec leurs portables comme ceux qui veulent des prisons mais pas à côté de chez eux,
  • Paternaliste : les essais actuels ne montrent pas d'effets délétères...
  • Désagréable : Vous avez un téléphone portable sur vous ? Vous avez pris rendez-vous avec votre téléphone portable ?

Mais la patiente est têtue : Pourtant il est montré qu'il y a des gens qui souffrent de maux de tête, qui dépriment...

Là, elle est maligne la dame. "Eh bien, c'est vrai, il y a probablement des gens qui sont sensibles aux ondes électromagnétiques, mais, pour l'instant nous n'avons pas d'informations sur les cancers."

Et voilà que deux essais en simple aveugle viennent d'être menés, l'un à Saint-Cloud, l'autre à Moineville (le Canard Enchaîné du 2 septembre 2009 qui rapporte respectivement un article du Parisien du 9 mars et du Républicain Lorrain du 12 avril dernier).

Dans les deux cas, à la suite de l'installation d'Antennes relais, certains habitants ont commencé à souffrir de mal de crâne, de goût métallique dans la bouche, de sentiment d'abattement, d'epistaxis, de manque de sommeil. Voilà des faits troublants.

Ce qui est plus troublant est ceci : des huissiers ont constaté, sur la demande d'Orange, que les Antennes n'étaient pas encore en service à l'époque des "troubles".

Comme le dit Le Canard : "On n'ose imaginer les dégâts dans les crânes si un jour l'antenne est branchée..."

Il n'y a pas que l'Etat qui entretient un climat d'insécurité pour tenter de se faire réélire, il y a aussi de simples citoyens, des vrais gens, qui profitent de ce climat pour faire propérer leur ego.

L'emballement mimétique si bien décrit par René Girard trouve ici son expression presque pure.

Repensez-y chers confrères et chers patients quand on vous parle de fibromyalgie, de dépression ou de syndrome dysphorique du lundi matin. Dans ces cas, sauf le dernier, on ne sait pas qui est la poule et qui est l'oeuf.

Vous remarquerez, chers confrères et chers patients, que je n'ai pas utilisé l'expression Principe de précaution. Par précaution.

mardi 1 septembre 2009

GRIPPE H1N1 : UN REVELATEUR ?

Maintenant que la grippe H1N1 est vraiment entrée dans les cabinets de médecine générale et que chacun, du dernier épidémiologiste au premier virologue, en passant par le moindre médecin conseil, donne son avis sur la virulence du virus, la réalité de la pandémie, les gesticulations gouvernementales et les recommandations de la DGS, les chiffres de la Nouvelle-Calédonie et ceux de l'Australie, le chiffre d'affaire de Roche ou la rupture de stock des solutés hydro-alcooliques, il faut bien se rendre à l'évidence : ce serait une bonne occasion de s'interroger sur nos pratiques.

Car, enfin, tout ne roulait finalement pas si mal dans les cabinets de médecine générale dans le train train le plus complet, bon an mal an les recettes rentraient, les patients ou les malades venaient, respectivement montrer, et pour le même prix, leurs bobos et leurs maladies, les médecins généralistes râlaient, les VM venaient déposer leurs précieux échantillons sur les bureaux des médecins qui avaient signé la Charte Oui Merci, les médecins généralistes voulaient ressembler à des spécialistes avec un enthousiasme que ne démentait que leur haine rentrée des spécialistes, les campagnes se dépeuplaient, c'était le bon temps des Antibiotiques c'est pas automatique, des PSA prescrits à la pelle, des effets indésirables et toxiques des médicaments jamais déclarés, et voilà maintenant que cette pandémie vient tout bouleverser.

On se rend compte avec effroi que la grippe saisonnière tuait entre trois et cinq mille personnes par an (l'épidémiologie française est à la science descriptive ce que les demoiselles du téléphone sont à Google), presque autant que les accidents de la route, et que tout le monde s'en foutait. Il fallait quand même que les vieux et les très malades meurent de quelque chose ! Tous les ans une canicule et tous les ans le Ministère de la santé ne tremblait pas, Madame Bachelot n'a jamais fait un point presse sur les victimes de la grippe saisonnière, Didier Houssin pas plus, quant à Françoise Weber elle est trop jeune sur le poste pour s'intéresser à des détails pareils. Mais ne croyez pas que seuls les politiques n'en avaient rien à cirer. Non ! Même les médecins généralistes ! Et c'est là que je veux en venir.

J'ai raconté ici et combien nous avions été pris pour des imbéciles, nous les médecins généralistes, combien les instances dirigeantes, les BHW (Bachelot Houssin Weber), les directeurs de cabinets, les conseillers occultes, les experts patentés, n'avaient jamais vu un médecin généraliste à l'horizon et ne savaient même pas comment ils fonctionnaient.

Eh bien, je peux le dire maintenant : HEUREUSEMENT ! Car ils auraient constaté que les cabinets de médecine générale sont loin dans leur majorité de répondre aux critères Iso 9001 ! Les médecins qui n'avaient jamais porté un masque lors des épidémies de grippe saisonnière, qui ne s'étaient jamais lavés les mains entre deux patients, qui s'essuyaient les mains avec le même torchon sale que leur secrétaire, et qui ignoraient même l'existence des initiales SHA, qui n'avaient que des poubelles ouvertes sur le monde, qui ne faisaient pas détruire leurs déchets, et cetera, et cetera, ils se retrouvent désormais dans la position d'un paysan africain à qui on dit, en pleine épidémie de fièvre d'Ebola, qu'il suffit de se laver les mains pour arrêter l'épidémie.

Mais, en Europe, on est plus forts que tout : non seulement on préconise des mesures d'hygiène, les fameuses mesures barrières, mais, en plus, c'est plus chic et ça rapporte plus, on développe en quatrième vitesse des vaccins dont on ne connaîtra lors de la campagne de vaccination ni s'ils sont efficaces ni s'ils sont sans effets indésirables, on promeut des médicaments, le tamiflu et, éventuellement le relenza, dont on sait, eux, qu'ils sont inefficaces et qu'ils produisent des effets indésirables !

Donc, pour en revenir à la médecine générale, spécialité qui, comme on le sait, existe peu, du moins en regard de la qualité de ses publications donc, revenons aux médecins généralistes, spécialistes ou non, qui, eux existent : il serait utile que cette pandémie, dont, on l'espère, la mortalité sera minime, les fassent réfléchir sur les mesures d'hygiène qui existent actuellement dans leurs cabinets et les précautions qu'ils prennent, et surtout qu'ils ne prennent pas, dans les infections non pandémiques...

Allons, je m'arrête, je ne voudrais pas donner des armes aux contempteurs de la médecine générale, je voudrais simplement que nous lavions devant notre porte.

Mais que cela ne nous empêche pas de penser que BHW, c'est le comble du ridicule !