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lundi 7 juin 2010

UNE VARICELLE AGEE - HISTOIRES DE CONSULTATION : VINGT-SEPTIEME EPISODE

Je me rends en visite à domicile chez Madame A, 79 ans. Elle a des boutons. Il y a au moins deux ans qu'elle ne se rend plus au cabinet en consultation. Elle a une polyarthrite rhumatoïde qui est devenue très invalidante. Elle porte un corset pour se déplacer chez elle. Son traitement est lourd et comporte notamment du methotrexate et de la cortisone à bonne dose qui ont été initiés depuis longtemps à l'hôpital où elle est suivie par une rhumatologue. La patiente souffre peu.
Ses boutons ne sont pas prurigineux, ils ont une distribution bizarroïde et s'ils ressemblent, de loin et dans le brouillard, à des boutons de varicelle ce n'est pas aussi évident que cela sur une peau de personne âgée. L'interrogatoire est peu convaincant. Je retrouve seulement ceci : l'aide-ménagère lui a passé de la crème diprosone sur les jambes et le tronc parce qu'elle avait la peau sèche. Donc, c'est quand même peut-être une varicelle bizarroïde et d'autant plus bizarroïde que le traitement de la vieille dame n'est pas léger.
Une fois de retour au cabinet, il fallait bien que je fasse d'autres visites et à l'heure où je suis passé chez la dame tout le monde était occupé dans le service, j'obtiens un rendez-vous en urgence avec une dermatologue. Vers dix-sept heures la dermatologue de l'hôpital me confirme qu'il s'agit d'une varicelle, qu'elle a quand même fait faire une sérologie, et qu'elle en a retrouvé l'origine : la fille de l'aide-ménagère avait la varicelle et elle est passée avec sa mère il y a huit jours... L'aide-ménagère, elle est quand même grave...
La patiente revient chez elle et deux jours après j'apprends qu'elle a été hospitalisée. J'appelle la réanimation : insufisance respiratoire aiguë. Les réanimateurs sont très pessimistes. Au troisième jour je rappelle et le chef de service me dit qu'il a été décidé, en accord avec la famille, de ne pas la réanimer.
"Poumon varicelleux ? je demande.
- Ouaf. Peut-être. Mais elle avait déjà un poumon rhumatoïde. C'était une patiente fatiguée.
- Le fait qu'elle était traitée par methotrexate et une bonne dose de corticoïdes n'a pas dû arranger les choses...
- Ouais..."
Le lendemain matin je reçois un courrier de dermatologie confirmant la varicelle bénigne, la sérologie et le retour au domicile de la vieille dame.
Le soir j'apprends que la vieille dame est morte.
Pourrait-on dire que cette histoire est exemplaire ? Pourrait-on dire qu'elle est symptomatique de la difficulté de la médecine et des relations complexes entre les malades, les soignants et la mort ?

Ouaf, comme dirait le réanimateur.

Je voudrais rapporter ceci (je le formule quelques jours après, ce n'est pas spontané, c'est peut-être, aussi, une façon de me protéger contre des faits qui m'ont dépassé, une sorte de construction qui serait une défense contre moi-même) :
  1. L'hygiène primaire face aux maladies infectieuses, fussent-elles banales, est indispensable
  2. L'automédication n'est pas si anodine que cela
  3. On a oublié les complications des maladies infectieuses
  4. On décide très vite de ne pas réanimer
  5. On scotomise la responsabilité des médicaments, ici le methotrexate et la cortisone et on ne fera pas de déclaration de pharmacovigilance
  6. Le médecin traitant n'a jamais, au cours des années, contesté le traitement institué à l'hôpital et qu'il savait potentiellement dangereux pour cette vieille dame
  7. La vie continue.

jeudi 23 octobre 2008

FIEVRE CHEZ L'ENFANT : IBUPROFENE OU NON ?

Ibuprofène : oui ou non chez les enfants fébriles ?



Introduction :
J’avais arrêté de prescrire l’ibuprofène chez l’enfant à la suite de mises en garde sur le risque d’infections cutanées nécrotiques, notamment en cas de varicelle, mais, plus généralement en cas d’infections à streptocoque du groupe A. Comme j’avais d'ailleurs cessé peu de temps auparavant la coprescription d’ibuprofène et de paracétamol en raison d’avis soulignant le risque de confusion chez les parents et par expérience personnelle de ce risque chez mes propres patients. Or j’avais constaté que les urgences pédiatriques de mon hôpital local (CHG de Mantes-La-Jolie) continuaient et de prescrire de l’ibuprofène et de co prescrire avec du paracétamol. Où était le loup ?
La parution récente d’un article dans le British Medical Journal (Hay A, Costelloe C, Redmond N, Montgomery A, Fletcher M, Hollinghurst S, et al. Paracetamol plus ibuprofen for the treatment of fever in children (PITCH): randomised controlled trial. BMJ 2008;337:a1302. (2 September.)[Abstract/Free Full Text] ) les commentaires qui ont suivi me laissent perplexe mais m’encouragent volontiers à prescrire à nouveau l’ibuprofène chez l’enfant mais à éviter la coprescription avec le paracetamol.

L’étude :
Objectifs : Cet essai contrôlé, randomisé à trois bras avait pour but de rechercher si l’utilisation conjointe du paracétamol (P) et de l’ibuprofène (I) était supérieure à celle de chacune des molécules seule pour augmenter la période d’apyrexie et pour soulager l’inconfort lié à la fièvre chez des enfants âgés de 6 mois à 6 ans traités à domicile.
Critères d’appréciation : Les deux critères principaux étaient la période sans fièvre (<>Résultats : En intention de traiter : période sans fièvre dans les 4 premières heures P + I > P (55 minutes – p<0 i=" I"> P (4,4 h – p <> I (2,5 h – p = 0,008) ; délai d’apparition de l’apyrexie : P + I > P (23 minutes ; p = 0,025) mais P + I = I. Pas de différences sur les autres facteurs.


Commentaires sur cette étude :
Les pré requis de ce travail sont quand même curieux : est-ce bien raisonnable de prescrire I + P en même temps ? est-ce bien raisonnable de faire baisser la fièvre sans étiologie ? est-ce bien raisonnable d’utiliser l’ibuprofène sans précautions (est-ce une varicelle ? est-ce une infection à streptocoque A ?) ? Je ne me vois pas, par ailleurs, prescrire EN MEME TEMPS paracétamol et ibuprofène (mais il s’agissait d’un protocole d’étude). Ce qui signifie par ailleurs que les études contrôlées aussi intéressantes qu’elles soient peuvent ne pas être adaptées à notre pratique et, en même temps, par ricochet, nous donner des idées.

Bon, de nombreux commentaires ont été faits par des lecteurs du BMJ et notamment sur l’utilité de faire baisser la fièvre chez les enfants et sur le fait que les parents sont très inquiets et surestiment l’apyrexie comme traitement…. Je retiendrai ce commentaire de Nicholas Moore de l’unité de pharmacovigilance de Bordeaux (http://www.bmj.com/cgi/content/full/337/oct13_2/a2072) répondant à un courrier soulignant les risques possibles de l’ibuprofène. Il dit, en substance, qu’une seule étude bien faite est disponible et qu’elle ne conforte pas l’hypothèse que les AINS, et plus particulièrement, l’ibuprofène, augmentent le risque de nécroser les infections à streptocoque du groupe A (Ranganathan SS, Sathiadas MG, Sumanasena S, Fernandopulle M, Lamabadusuriya SP, Fernandopulle BM. Fulminant hepatic failure and paracetamol overuse with therapeutic intent in febrile children. Ind J Pediatr 2006;73:871-5.[CrossRef][Medline]). Il ajoute qu’un autre essai conclut que le risque d’infections invasives dues au streptocoque du groupe A est lié à des facteurs démographiques et environnementaux dans un contexte de fièvre élevée persistante (James LP, Alonso EM, Hynan LS, Hinson JA, Davern TJ, Lee WM, et al. Detection of acetaminophen protein adducts in children with acute liver failure of indeterminate cause. Pediatrics 2006;118:e676-81.[Abstract/Free Full Text]) En conclusion il lui semble, à la lecture de la littérature, que ni l’ibuprofène, ni le paracétamol ne sont associés à un risque accru de nécroser les infections des tissus mous. Il ajoute même : « …une fièvre persistante chez des patients recevant ibuprofène ou paracétamol après varicelle est probablement un signe d’infections des tissus mous. » Il ajoute : « Le paracétamol est un bon produit de première ligne mais n’est pas aussi efficace que l’ibuprofène et n’est pas aussi sûr que l’on pense. Malheureusement un excès de crainte à l’égard de l’ibuprofène peut conduire à un excès d’usage du paracétamol qui, en surdosage, et spécialement chez l’enfant, peut être hépatotoxique. »

L’avis de Prescrire [LRP 2008;28(n°300 d’octobre):753] : « AINS : à manier avec précaution, même l’ibuprofène. »


CONCLUSION PERSONNELLE :
En cas de fièvre persistante sous paracétamol (prescrit de principe en première ligne) et après avoir éliminé une varicelle (ou chez un enfant qui a déjà eu la varicelle) envisager l’ibuprofène, volontiers en monothérapie chez un enfant de plus de six mois.
Se méfier des différentes versions de l’ibuprofène sirop dont les dosages sont différents (et donc, ne pas prescrire en dci) : Advil : 4 prises pas jour (une graduation d’un kilo correspond à 7,5 mg d’ibuprofène) ; Nureflex : trois prises par jour (une graduation d’un kilo correspond à 10 mg d’ibuprofène)

Voici une thèse de 2011 (pp 94 et suivantes) bien intéressante. ICI