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dimanche 4 juin 2023

Bilan médical du mardi 30 mai au dimanche 4 juin 2023 : destruction de la médecine générale, Raoult : une nouvelle affaire Mediator ?, Cochrane et benzodiazépines, HTA et hôpital, ASCO, dépistage, psychotropes, édition, anticholinestérasiques, écoles et covid


 

192. La destruction méthodique de la médecine générale.

La pratique de la médecine générale est dévoyée depuis des décennies.

L'affiche que vous voyez plus haut montre ce qu'est devenu la médecine générale dans le milieu financier  :  une vache à lait qui ne se préoccupe plus des malades mais des symptômes des citoyens.

Et il semblerait que Ramsay ne soit pas la seule firme qui partage ce point de vue : il y a des firmes de médecins hospitaliers, des firmes de médecins généralistes libéraux ou non, des firmes de médecins spécialistes d'organes libéraux ou non, des firmes de ministres, des firmes d'universitaires, des firmes de médecins réalisateurs d'examens complémentaires tant radiologiques que biologiques, des firmes pharmaceutiques, des firmes de fabricants de matériel médical, des firmes syndicales (toutes les professions précitées sont représentées), des firmes de patients et de patientes, des firmes politiques allant de l'extrême-droite à l'extrême-gauche... Et j'en passe.

Il y a bien entendu des personnes faisant partie des catégories que j'ai nommées (dont celles que j'ai ignorées) qui n'osent pas dire : "les médecins généralistes sont de la merde, la médecine générale est une spécialité destinée aux ratés du concours national, c'est une spécialité de bobologues, d'écrivains de certificats alakhon... et on s'en ballec de la disparition de ces gens..."

Il y a aussi des hypocrites qui disent "c'est le plus beau métier du monde, le plus difficile, moi, en tant que cardiologue, neurologue, pneumologue, et j'en passe, je serais incapable de le faire, le pivot, bla-bla, mais il faut avoir la vocation et plus personne n'a la vocation d'être un médecin dévoué, disponible vingt-quatre heures sur vingt-quatre... et... la féminisation de la profession..."

Et au même moment où la médecine générale est décriée, certains tentent de s'emparer de ses dépouilles...

Quant à responsabilité des médecins généralistes eux-mêmes, je n'en parle plus, on ne tire pas sur des ambulances...

16 avril 2018 :


 ICI

193. Espérons que l'enterrement de Raoult ne sera pas Mediator-like.

On rappelle que le procès Mediator est toujours en cours, que Jacques Servier est mort, que nombre des protagonistes de l'affaire sont soit morts, soit gâteux, et que les victimes sont mortes, souffrent, vont souffrir et vont mourir...

Ira-t-on jusqu'au bout ?

Ira-t-on jusqu'au bout de la dénonciation des pratiques mafieuses du milieu académique marseillais en abordant les pratiques mafieuses du milieu académique français ?

A mon avis : non. 


Qui pouvait ne pas être au courant ?

Qui a fermé les yeux ?

Et pourquoi ?

Et pendant ce temps, à la Société de Pathologie Infectieuse de Lange Française : 




194. Une revue Cochrane critiquée par Peter Gøtzsche (une de plus)

Une revue Cochrane avait conclu que les benzodiazépines, comparées à l'haloperidol, "ne marchaient pas" dans les accès psychotiques aigus.


Après une longue bataille, en voir les modalités : LA, voici la réponse des auteurs : 


Mais le mal était fait et l'abstract dans PubMed n'a toujours pas été modifié.

Les benzodiazépines "marchent" autant que l'haloperidol dans les accès psychotiques aigus.



Et voici le commentaire de Rosa Rosam : 





195. Traiter l'HTA de façon intensive des personnes âgées en milieu hospitalier n'est pas pertinent.

C'est une étude rétrospective menée aux US chez les Veterans (66 140 patients).

L'étude parue dans le JAMA est LA.

On y apprend que les effets indésirables sont majeurs et que cela n'apporte rien sur le devenir des patients.


196. L'ASCO : le marketing mondial du lobby cancéro-industriel.

C'est la grand-messe de la cancérologie à Chicago ou le festival de la promotion des études non encore publiées, d'abstracts, de communications et de posters.

Les porteurs d'eau de la cancérologie sont sur le pied de guerre pour faire du hype et pour annoncer des avancées majeures, des changements de paradigmes et autres nouvelles ères.

Un abstract provocateur vient de paraître (ICI), il raconte les rapports entre l'argent perçu par les cancérologues et  leur utilisation de pratiques cancérologiques non recommandées et/ou de peu de valeur.

Rappelons-nous l'affaire Mediator et le scandale Raoult.

  • Les auteurs de cet article sont des cancérologues exerçant aux États-Unis d'Amérique.
  • L'article a été sponsorisé par le National Institute of Health (LA) dépendant du gouvernement états-unien
  • Etonnant, non ?
En conclusion, vous lirez : il existe un rapport entre les paiements de l'industrie et l'utilisation de pratiques cancérologiques non recommandées et/ou de faible valeur.

Vous ne savez pas ce qu'est le hype ? Voici :



197. La cascade du dépistage.




198. Les patients sont des khons : épisode Trouze mille.


Les commentaires montrent que si les patient.e.s grossissent sous psychotropes c'est parcequ'iels n'ont pas compris le bon mode d'action qui fait grossir mais ne fait pas vraiment grossir.


199. Les éditeurs d'articles scientifiques sont des esclavagistes.

Voir l'article : LA.

Et le commentaire de Gøtzsche : 


200. Polémique (à suivre pour les commentaires) : les anticholinestérasiques "marcheraient-ils"  dans les démences ?

Je suis désolé : je ne peux me prononcer. Je n'ai pas assez d'informations.

Voir l'article LA qui date de septembre 2022.


L'utilisation d'anticholinestérasiques diminuerait la mortalité globale.

PS  : voir le commentaire de docteur Agibus qui, lui, avait assez d'informations pour être critique de cet essai. Donc, la méta-analyse est de mauvaise qualité... J'en profite pour recommander encore la revue hebdomadaire Agibus/Pétronille : LA

201. Le rôle des écoles dans la transmission du covid.

Je n'ai pas encore assez d'éléments, non seulement pour conclure car l'expérience néo-zélandaise est un peu particulière et parce qu'il semble normal et intuitif de penser que le brassage des enfants est susceptible d'augmenter la transmission du virus. 

Je n'ai pas d'éléments pour conclure qu'une intervention dans les écoles aurait pu améliorer la situation en France.

Quelles étaient les interventions possibles ?

  • Fermeture des écoles.
  • Distanciation sociale.
  • Port d'un masque FFP2 en maternelle, primaire, collège, lycée, université.
  • Systèmes d'épuration de l'air.
  • Vaccination de tous les enfants depuis l'entrée en maternelle jusqu'à l'université.
  • Vaccination de tous les enseignants et de tous les personnels de l'Education nationale.
  • Nombre de doses de vaccins.
Je vous propose de lire un article de Stephane Korsia-Meffre décrivant non pas une étude néo-zélandaise mais un éditorial.

C'est ICI : il n'y va pas par Quatre Chemins pour asséner :



Si vous préférez lire l'éditorial original, c'est LA.



La situation en Nouvelle-Zélande était très particulière. Nous y reviendrons.


Regardons les derniers chiffres états-uniens : 


Quant aux chiffres français, ils datent. Pas de chiffres à ma connaissance depuis le 13 janvier 2022 !

LA


Les questions que nous nous posons :

  • Pouvait-on faire mieux ?
  • De combien était-il possible de faire mieux ?
  • Etait-il possible de vacciner tous les usagers de l'Education nationale ? Et combien de fois ?
  • Etait-il possible de vacciner tous les personnels de l'Education nationale ? Et combien de fois ?
  • A-t-on des études ?
  • Pourquoi n'a-t-on pas fait d'études contrôlées de clusters ?

A suivre.

(Je n'ai pu malheureusement pas traiter de très nombreux sujets de la semaine, non par manque de temps mai pour ne pas faire trop long.)




dimanche 6 novembre 2022

Bilan médical du lundi 31 octobre au dimanche 6 novembre 2022 : Oncologie pratique, EBM piétinée, Vallancien, douleur, mortalité covid, covid long, consultation, sismothérapie, bronchiolite...

La médecine à l'estomac

Nous avons cent fois ici dénoncé les médecins qui confondaient l'exercice de la médecine et la pédagogie de la santé publique avec des photoreportages dans Gala, Ici-Paris ou Closer, ces médecins qui se faisaient photographier avant la mort de leurs malades, pendant la mort de leurs malades, après la mort de leurs malades. Avec l'accord de la famille, bien entendu.

1. Un oncologue qui fait envie : Bishal Gyawali




Il publie un article dans HealthyDebate que vous pouvez lire (LA) en anglais. Il rappelle que le comportement du patient atteint de cancer qui disait "Docteur, faites tout ce que vous pensez être bon pour moi" est en train de disparaître lentement. Les patients ont à se battre entre la myriade de choix, allant des possibilités thérapeutiques, des effets indésirables, de la qualité de vie et du pronostic, afin de pouvoir choisir un parcours de soins qui leur convient.

Je résume les 10 points que toute patiente devrait savoir. Je pense que c'est applicable à toutes les procédures de soin.

  1. Est-ce que l'objectif du traitement vous convient ?
  2. Mourir avec un cancer n'est pas la même chose que mourir d'un cancer
  3. Les différents patients ont des valeurs différentes
  4. Il y a toujours des incertitudes en médecine
  5. Plusieurs anecdotes ne sont pas des données
  6. Y a-t-il une ou d'autres options ?
  7. Il est difficile d'établir une causalité sans études randomisées
  8. Une significativité statistique n'est pas toujours cliniquement signifiante
  9. Faire attention aux risques absolus et relatifs
  10. Les décisions individuelles et populationnelles ne sont pas toujours identiques
A afficher partout.


2. Qui a envie de travailler avec lui ?




3. L'EBM piétinée

Nous avons cent fois ici répété combien l'EBM avait été un progrès par rapport à ce qui existait avant où les études cliniques étaient considérées comme inutiles, où les avis d'experts résumaient les données scientifiques et où adopter une pratique non validée c'était l'apprécier.

Il y avait deux camps. 

Celui des partisans inconditionnels de l'EBM qui ne négligeaient pas les faiblesses de la méthode mais qui affirmaient qu'il n'y avait pas d'autre choix à suivre.

Celui des opposants inconditionnels à l'EBM pour des raisons pratiques.


Que reste-t-il de nos espoirs ?

Un exemple sur les bonnes pratiques dans le diabète de type 2 : ICI.


4. Guy Vallancien, charniériste



5. Les composantes de la douleur (entre autres)




6. Les derniers chiffres de la mortalité Covid dans le monde

Voir LA


7. Elon Musk et twitter : déjà un paysage cauchemardesque ?


From The New-Yorker


Honnêtement, cela n'a pas beaucoup de valeur.

Surtout en lisant un article très documenté sur l'excès de mortalité dans les pays scandinaves qui insiste beaucoup sur les méthodes de comptage.

Voir ICI.



8. Covid Long : le club des CovidsLongs fait feu de tout bois.

On résume le point de vue du club des LongsCovids (qui est décalque de l'ex-club des ZéroCovids) :
  1. Il y a de plus en plus de patients présentant des Covid longs (le club des FearMongers est mobilisé pour l'occasion)
  2. Il y a de plus en plus de publications (non françaises, on rappelle ici pour les ignorants que la France  se place au 48° rang mondial pour le nombre de publications biomédicales mais c'est dû au manque d'argent alors que la majorité des études biomédicales sont financées par l'industrie pharmaceutique qui doit trouver que c'est parce que les médecins français n'ont pas d'argent qu'ils n'ont pas de cerveau...) ce qui montre que la maladie existe (le fameux saut qualitatif que les marxiens de l'extrême-gauche ne manqueront pas de rappeler)
  3. La France est, comme toujours, à la traîne. 
  4. Il y a une perte de chance puisque les patients ne sont pas pris en charge ou considérés comme psychosomatiques...
Réponses :
  1. On attend autre chose que des études au doigt mouillé ou sur un coin de table mais plus les études annoncent des covid longs, plus les LongsCovids trépignent
  2. Le nombre de publications ne signifie pas a) que l'on avance, b) que les données scientifiques sont de qualité, c) que la non-découverte d'un mécanisme physiopathologique commun soit la preuve qu'il y en a un
  3. C'est la haine de soi bien classique
  4. Il n'y a pas de traitement mais une prise en charge empathique serait effectivement la bienvenue.
  5. Un pré print (ICI) du premier novembre 2022 annonce que la prescription pendant 5 jours de Nirmatrelvir (une des composantes du paxlovid) vs rien (étude épidémiologique cas-témoin non randomisée) chez des patients covid présentant au moins un facteur de risque pouvant entraîner une maladie sévère réduisait les syndromes post SARS-CoV-2 à 90 jours quel que soit le statut vaccinal (non,vacciné, vacciné, boosté) en cas de primo infection ou de réinfection.
  6. A suivre.

9. La durée moyenne de consultation (soins primaires)

Attention :
  1. La source (statista) n'est pas sûre
  2. Les systèmes de santé sont très différents (IDE ou non, IPA ou pas, et cetera)
  3. C'est théoriquement le BMJ
  4. Pourquoi montrer un tel diagramme ? Pour désinformer en précisant que c'est probablement d cela désinformation.

10. Sismothérapie : retour vers le futur.


11. Bronchiolite : un communiqué de l'ordre des kinésithérapeutes : tout va bien jusqu'à l'avant-dernier paragraphe

ICI pour le communique rempli de bons conseils...

Là : l'avant-dernier paragraphe non sourcé.


12. Gustave Roussy en majesté : sans masques.

L'IGR, le meilleur centre anticancéreux de toutes les terres émergées, célèbre la fin du mois octobre rose.

Sans masques, dans une enceinte fermée, avec des soignants qui sont continuellement en contact avec des patients qui sont potentiellement traités pour un cancer, immuno-déprimès, fragiles.









mercredi 8 décembre 2021

Le mépris systémique à l'égard des médecin.e.s généralistes construit par le système de santé.

L'hôpital au chevet méprisant de la médecine générale.


Première partie : le mépris systémique des médecin.e.s généralistes est construit par l'hospitalocentrisme.


Force est de constater qu'il existe un mépris systémique à l'égard des médecins et des médecines généralistes (les MG) construit dans et par l'institution académico-universitaire.


Faut-il le démontrer ?


L'organisation de l'enseignement, du métier, de la pratique se fait depuis l'hôpital, et plus précisément des hôpitaux universitaires.


Ce mépris hospitalo-centré a des origines historiques, médicales, sociales, sociologiques et politiques.

Et une origine évidente : comment des hospitaliers qui n'ont jamais mis un pied en ville pourraient-ils enseigner une pratique extra hospitalière ?


Il existe désormais des départements de médecine générale dans les facultés de médecine qui peinent à obtenir des postes, des titres, des moyens, des locaux.


Le mépris hospitalo-centré a des conséquences sociales, sociologiques et politiques. Mais surtout perturbe la santé publique.


C’est un mépris de dominateurs : des décisions d'en-haut sont prises à l'égard de pratiques d'en-bas.


Où sont les MG dans les processus décisionnaires des politiques de santé publique ?


Où sont les MG dans les institutions académiques ?


Où sont les MG dans les conférences de consensus ?

 


Où sont les MG dans les institutions croupions où les universitaires de l'establishment viennent toucher des royalties ?


Où sont les MG dans les boards de l'industrie pharmaceutique ?


(Non, ce n'est pas une plaisanterie : il serait nécessaire qu'ils soient parfois consultés)


Mais le phénomène n'est pas qu'hospitalo-universitaire : les non-MG libéraux "de ville", les spécialistes d’organes, derrière l'effusion de leurs sentiments ("un métier bien difficile"), expriment la sécheresse de leur coeur et parlent de « bobologie »


Attendez, j'ai oublié un truc : en français #NotAll ou en anglais #PasTous


Une réflexion souvent entendue : "Oui mais, il existe une haine des MG à l'égard des spécialistes d'organes hospitaliers et libéraux qui est insupportable." 

En fait, il n'y a pas de mépris anti spécialistes d'organes : c'est comme le racisme anti blanc dans un mode blanc de domination : c'est un fantasme de dominateurs.


Pour continuer de filer la métaphore.


Oui aux réunions non mixtes entre MG (entre médecin.e.s et médecins spécialistes en médecine générale).


Cela s'appelle des groupes de paroles, cela s'appelle des groupes de pairs.


Mais cela peut être n'importe quoi d'autre.


Cela s'appelle des groupes de survie.


Quand les victimes de discriminations constantes, quand les dominés, quand les sans futurs de la médecine, quand les sans reconnaissance de la médecine, en ont assez d'assister à des formations médicales continues où on ne leur laisse pas la parole, où seuls quelques oncles Tom ont le droit d'intervenir après qu'on a relus leurs écrans, quand le discours dominant est le discours hospitalier et académique dont la pandémie covidienne a montré la grande hétérogénéité intellectuelle, scientifique, morale, politique, il est nécessaire, indispensable que les médecins généralistes s'expriment entre eux sans le regard insistant de ceux qui savent, s'expriment entre eux sans les commentaires méprisants des spécialistes d'organes, en racontant leurs expériences, en racontant leurs relations avec les personnes qui les consultent, en exprimant le point de vue d'une médecine qui ne serait pas hors sol, d'une médecine qui s'exercerait dans le cadre de la société, avec des personnes qui travaillent ou qui ne travaillent pas, des personnes qui viennent "comme ça" avec leurs défauts et leurs qualités, des personnes qui souffrent et que l'on aurait bien du mal à retrouver dans les grands essais cliniques d'où ils sont exclus pour de nombreuses raisons (comorbidités, âge, contre-indications, allergies, et autres), d'une médecine impure, où la majorité des interventions médico-sociales ne sont pas validées (comme d'ailleurs dans de nombreuses spécialités d'organes), d'une médecine où les patients "reviennent" non pas six mois après ou trois mois après mais le lendemain parce qu'il y a un problème, parce que le/la patient/patiente est accompagné/accompagnée de sa femme, de son mari, de son compagnon, de son amant, de ses enfants, légitimes ou non, de sa voisine ou de son voisin, et cetera.


La médecine générale n'a pas toujours raison. Elle se trompe. Elle expérimente.

 

Les MG doivent se parler entre eux sans le regard appuyé de juges qui les méprisent a priori.


Les MG doivent parler entre eux des problèmes médicaux spécifiques de la médecine générale en toute indépendance, en toute sécurité sans craindre d'être jugés, sans craindre d'exprimer la complexité de leurs tâches et l'immensité, parfois, de leur désarroi. Et en toute insécurité sous le regard de leurs pairs.


Dans les cabinets de médecine générale on rencontre la beauté et la misère du monde, brutes de décoffrage et pas seulement en urgence, pas seulement en cas de semi-urgence, de chronicité mais aussi sans raisons. Et dans la durée.


Et ce sont les MG qui ont le plus critiqué le dosage du PSA comme moyen de dépistage du cancer de la prostate (pas les urologues), ce sont les MG qui ont dénoncé l'inanité du fluor ingéré chez les nourrissons (pas les stomatologues, pas les chirurgiens-dentistes), et ce sont les MG (un MG en particulier) qui ont dénoncé l'inefficacité et les dangers des anti Alzheimer (pas les neurologues, pas les gériatres), ce sont les MG qui ont dénoncé les conflits d'intérêts des comités HAS pour les recommandations sur le diabète (pas les éthiciens, pas les diabétologues), ce sont les MG... Sans parler des non-MG qui ont défendu becs et ongles les glitazones et/ou les coxibs contre les MG qui avaient le courage de dé prescrire.


Ce sont aussi les MG qui expérimentent en leurs cabinets, notamment dans l'exercice des relations avec des patients (décision partagée, consultation d'annonce, éducation thérapeutique, entretien motivationnel, et cetera...)... qu'ils revoient.


Les MG ne sont pas la dernière roue du carrosse : ils ne sont même pas dans le carrosse.


Le mépris des MG va jusqu'à les empêcher de parler "MG", de leur nier une parole différente, un ressenti différent, un langage particulier.


Et les MG, ce ne sont pas que des MG exerçant de la "pure" médecine générale, il y a les MG transfuges qui en ont eu assez d'être les "méprisés" de la médecine, ils ont bifurqué, des MG ras-le-bol qui sont partis vers l'Assurance Maladie, les centres de PMI ou les urgences...


La diminution vertigineuse du nombre de médecins généralistes qui s’installent en libéral est une des conséquences de ce mépris. Et est liée également à la prise de conscience de ce mépris. 


Les méprisés en ont assez mais le combat est perdu d'avance.



Deuxième partie : c'est ICI





samedi 27 octobre 2018

Pourquoi détester les médecins dévoués ?



Une des raisons principales, selon certains médecins, de ne pas s'installer en médecine générale, outre les arguments habituels sur la charge administrative, l'URSSAF, la CARMF (1), les impôts, la CPAM et le taux anormalement bas de la consultation pour l'acte de base (25 €), "le plus bas d'Europe", sic, c'est le mythe dévastateur du médecin généraliste dévoué (2).

La petite maison dans la prairie


Qu'est-ce qu'un médecin dévoué ? Eh bien, selon la mythologie colportée par certains médecins, des généralistes bien entendu, c'est le sale type qui, le plus souvent installé en campagne, parfois en banlieue (défavorisée), ne compte pas ses heures, dit oui à tout le monde ou ne sait pas dire non, se fait rabrouer par les patients, fait des visites pour des broutilles, prend des patients entre deux, consulte sans rendez-vous, prescrit des antibiotiques pour des rhino-pharyngites (c'est comme cela qu'il a fidélisé sa clientèle), des corticoïdes dans les bronchites, prescrit à tout va, appelle les patient.e.s par leur prénom, rentre crevé chez lui, compte le soir sa recette avec avidité et voit rarement ses enfants.

Que des médecins ne veuillent pas mener une vie pareille, on les comprend.




Mais, ce qui me choque, c'est que l'on considère a priori péjorative l'expression de médecin dévoué.

La lecture de la signification du verbe "dévouer" ou "se dévouer" ne donne certes pas envie. Voir ICI.
Se sacrifier pour quelqu'un ou pour quelque chose. Se consacrer entièrement à.
Voici notre contre-modèle :



Mais on ne peut pas se lamenter à la fois sur la déshumanisation de la médecine et se moquer du médecin dévoué.

J'essaie d'expliquer l'affaire : d'abord, il est de bon ton de penser que vouloir être médecin par vocation est une vieille lune et désormais une attitude sans avenir ; ensuite, être dévoué signifierait, horreur des horreurs, s'impliquer dans une relation avec les patients qui outrepasserait les sacro-saints canons de la médecine moderne et scientifique : être froidement empathique.



Je continue : il n'est pas certain que n'importe qui puisse être un "bon" médecin (et ne me dites pas que je vous sers le plat réchauffé du "bon" médecin qui serait l'autre face du médecin dévoué) ; il n'est pas certain qu'il ne faille pas une empathie "naturelle" pour être un "bon" médecin (on sait désormais, enfin, c'est ce que l'on essaie de nous faire croire, que l'empathie "ça s'apprend", en réalité tout peut s'apprendre, et pour l'empathie il est possible d'en apprendre le langage et les outils) ; il n'est pas certain qu'il ne faille pas une attention naturelle aux "gens" pour être un "bon" médecin...




Les médecins dévoués seraient-ils les victimes expiatoires des patients désirants ?

Sans rire, il est nécessaire d'avoir un certain degré de dévouement, car l'exercice de la médecine, ce n'est que l'exercice de la médecine et, sauf en cas d'urgence vitale, la médecine, c'est peu dans une relation médecin/patient.

Et encore : la médecine, c'est un métier de merde. Les médecins (comme les autres professionnels de santé) sont confrontés à la souffrance, à la douleur, à l'échec, au succès momentané, à la mort, à l'exception, à la complication inédite, au mépris, à l'orgueil, à l'absence de reconnaissance, à l'excès de sentiments, aux remords, à l'excès de confiance. C'est un métier de merde car les patients sont le reflet de la vie passée, présente ou future des médecins...

Il faut donc être soit un parfait bloc de glace pour survivre ou être emphatique avec retenue et tact, et surtout : aimer ses patients.




Passez votre chemin les robots doctolibiens, les robots télémédecins, les robots chirurgiens, et cetera.

Dans les soins palliatifs à domicile est-ce être dévoué que de toucher les patients surtout quand le fait de les toucher ne sert à rien, il faut sortir son stéthoscope, écouter le coeur, palper l'abdomen... regarder, soulever les vêtements et ici le pyjama ou la nuisette...

Etre dévoué est donc perçu comme péjoratif. Il est vrai que la médecine consumériste, néo-libérale, technicienne, n'a que faire des personnes dévouées.

Rappelons cette phrase : "Do as much as possible for the patient while doing as little as possible to the patient".

Une dernière chose : est-ce que le dévouement est une variété dévoyée du professionnalisme ? Sans doute.

Pour conclure : on peut être dévoué  et ne pas se déplacer pour une rhino-pharyngite, on peut être dévoué et ne pas prendre de patients en plus pour des vétilles, on peut être dévoué et être ferme sur la civilité, et cetera. Mais si ne pas être dévoué signifie vouloir des patients à son image ou des patients qui obéissent ou des patients polis...

L'empowerment des médecins signifie aussi que les médecins prennent soin de leurs patients en respectant leurs défauts sans vouloir absolument les corriger, sauf s'il s'agit d'un problème médical.

La médecine technicienne, scientifique, n'aurait-elle besoin que de médecins non dévoués ?

Mais comme on a tous fait référence au moins un fois à Urgences,


et à Docteur Sachs, dont acte.




J'avais déjà écrit un article en 2012 déconseillant aux jeunes médecins de s'installer : ICI.

Notes :
(1) La CARMF ou Caisse Autonome de Retraite des Médecins Français est l'organisme garantissant la retraite libérale des médecins libéraux.
(2) Il n'existe pas de cardiologue dévoué ou de chirurgien dévoué dans la mythologie médicale. J'en ai pourtant connu. Et le médecin qui fait 24 heures de garde aux urgences : ne serait-il pas dévoué ?




jeudi 19 juillet 2018

La médecine m'inquiète : microf(r)ictions (87)

Jérôme Cahuzac fait des TIG comme médecin généraliste


Trois billets de blogs (écrits pas des médecins généralistes) sont parus récemment et leur pertinence illustre de façon saisissante l'état de la médecine en ce moment.

Le lien d'intérêt est évident : je suis médecin généraliste.


Ces billets de blog sont courts. Percutants.



Commençons par le cas clinique rapporté par Hippocrate et Pindare (H et P) (LA) : un patient diabétique est suivi par un endocrinologue qui est également son médecin traitant. Quand il commence à souffrir de (fortes) douleurs articulaires, le médecin traitant endocrinologue l'adresse à un rhumatologue et, semble-t-il, sans tenter de soulager ses douleurs afin de ne pas perturber le diagnostic (qui aura lieu dans quelques semaines en raison des difficultés pour obtenir un rendez-vous).


H et P tente de trouver des raisons à cet état de fait : mépris du médecin généraliste, mépris de la médecine générale, incompétence médicale de l'endocrinologue pour soulager un patient en dehors de sa spécialité, mais aussi incompétence du patient par rapport au parcours de soins.

Mon interprétation est la suivante : les spécialistes d'organes exerçant en ville sont des refoulés de l'hôpital dans deux acceptions : refoulés physiquement par manque de postes et refoulés psychologiquement par regret de ne plus faire partie de l'alma mater.

Cette interprétation est tendancieuse : en réalité, l'enseignement académique de la médecine et l'organisation hospitalière de la médecine, ne reconnaissent pas la médecine générale qui arrive comme une verrue en fin d'études sur le visage lisse et élégant de l'académisme hospitalier.

Quand un patient hospitalisé en CHU dans un service d'endocrinologie ou de médecine interne/endocrinologie fait un pet de travers, on appelle le gastro-entérologue. Sans doute pour qu'il n'y ait pas de perte de chance (on rit !). Il arrive même qu'un patient endocrinien guéri reste quelques jours de plus hospitalisé dans l'attente de l'avis spécialisé sur ce pet de travers.

Ce modèle est reproduit en ville (Note 1).

Dans le cas clinique rapporté par H et P l'erreur (administrative et théorique) fondamentale tient au fait qu'un spécialiste d'organe puisse être médecin traitant (on me dit qu'il s'agissait à l'origine d'une demande syndicale). La deuxième erreur tient au fait qu'un spécialiste d'organe puisse penser qu'il peut être médecin traitant, c'est à dire répondre à des demandes de soins qui sortent de sa spécialité. La troisième erreur tient au fait qu'un patient puise penser qu'il peut se passer d'un médecin traitant.

Mais surtout : la transposition de l'organisation hospitalière vers la ville passe par le culte du diagnostic.

Et encore : ce n'est absolument pas une critique à l'égard des spécialistes d'organe, non non non (un médecin généraliste sait combien l'avis des spécialistes est fondamental dans sa pratique) (Note 2).

Note 1 : Et je ne parle pas de l'hospitalisation non publique où le cabotage (i.e. le "à toi à moi" entre spécialistes d'organes n'est pas un problème diagnostique mais un souci économique)

Note 2 : On m'a maintes fois reproché de ne pas "aimer" les spécialistes d'organes ou de toujours les critiquer. Précisons ceci : il est normal qu'un cardiologue en sache plus en cardiologie qu'un médecin généraliste (les médecins généralistes universitaires sont en train de me traiter de traître) et itou pour les autres spécialités. En revanche il est anormal que le médecin généraliste se rende compte que le spécialiste ne fasse pas tout à fait le job, soit pour des raisons pécuniaires, soit pour des raisons idéologiques, soit pour les deux à la fois. 

Ce qui nous amène au billet de Bruit des sabots (BdS) (ICI).


Ce billet devrait être lu dans toutes les écoles de médecine avant toute explication théorique. Et relu. Il est parfait.

C'est la part invisible du travail des médecins généralistes qui est rapportée. Grosso modo BdS nous dit ceci : les médecins généralistes gèrent l'incertitude, les soins non programmés, c'est eux ; quand un patient arrive aux urgences, soit de son propre chef, soit adressé par son médecin traitant, c'est la partie émergée de l'iceberg, l'écume de l'activité, celle que l'on met en exergue pour parfois la critiquer.

BdS nous parle donc de la partie immergée invisible, celle que le médecin généraliste gère dans une zone non institutionnalisée, avec les moyens du bord, avec les correspondants amis ou non disponibles. Dans l'urgence ou la semi-urgence, au milieu d'un planning serré.

Quand les médecins généralistes auront disparu, c'est que l'iceberg aura fondu, il n'y aura plus de partie émergée et de partie immergée, le niveau des eaux aura monté et les malades couleront(Note 3).

Note 3 : BdS est le digne continuateur de la pensée de Desmond Spence, généraliste écossais. Qui dit aussi, ce qui peut être paradoxal : "La valeur de la médecine générale ne tient pas à ce qu'elle fait mais à ce qu'elle ne fait pas." Il signifie par là gérer l'incertitude, ne pas demander trop d'examens complémentaires, d'avis spécialisés. Voir LA.



Luc Perino nous dit ICI que la iatrogénicité est l'éléphant dans le couloir des soins. Que nombre de pathologies et/ou de symptômes sont liés à la prescription et que la déprescription est l'avenir de la médecine. C'est le triomphe de la médecine symptomatique qu'il faut remettre en question. C'est le triomphe de la médecine (et de l'industrie pharmaceutique) qu'il faut remettre en question. Il faut donc créer le médecin expert de demain en iatropathogénicité dit-il avec ironie. Créer un expert c'est comme créer une commission, c'est pour enterrer le projet.

Le cadre et l'horizon de la médecine, c'est la société de consommation. Les marketers ont une loi fondamentale : une tâche (ou une tache) un produit. Pour l'industrie pharmaceutique : une maladie, un produit, un symptôme, un produit. Et tout comme les alcooliers tentent de sensibiliser les jeunes enfants au goût de l'alcool ou les junkfooders à celui du sucre, on incite les consommateurs malades (ou non) au zéro douleurs.

On en revient au rôle du médecin généraliste : être fédérateur, informer les spécialistes d'organes, faire des choix, pondérer, arbitrer, disposer de toutes les ordonnances émanant des spécialistes ou non pour en faire une prescription unique.


lundi 16 avril 2018

La médecine générale a été placée en soins palliatifs à domicile mais personne n'a encore dit la vérité au malade.



Je rappelle cette phrase de Jean-Pierre Dupuy (In : Petite métaphysique des tsunamis, Paris, Seuil, 2005) : Le prophète de malheur n'est pas entendu parce que sa parole, même si elle apporte un savoir ou une information, n'entre pas dans le système des croyances de ceux à qui elle s'adresse.

Nous le disons depuis des années et, désormais, il n'y a plus de doute : la médecine générale est en train de mourir et la maladie qui l'emporte n'a pas de traitement connu.

Quand nous écoutions Xavier Tarpin en 2008 (et il parlait depuis longtemps dans le désert), le visionnage récent de cette video ICI fait désormais froid dans le dos, nous nous disions que cette catastrophe démographique annoncée pourrait quand même ne pas se produire et maintenant que la catastrophe est là nous comprenons combien il était impossible de faire quelque chose.

La médecine générale est désormais entrée en douce en soins palliatifs à domicile.

Il y a pourtant des gens qui pensent qu'elle n'est presque pas malade.
D'autres pensent au contraire que son avenir est derrière elle  et qu'elle disparaîtra parce qu'elle n'a pas su s'adapter.
Certains pensent qu'elle souffre d'une maladie chronique pour la quelle un traitement miracle (-izimab) va lui permettre de sortir de son lit et de reprendre son travail.
Certains pensent que sa place est plutôt en réanimation où l'on pourra la maintenir indéfiniment sous machine pendant des années malgré la défaillance polyviscérale mais en laissant un espoir à la famille : le coma artificiel est l'avenir de la médecine générale.
D'autres sont persuadés qu'elle ne pourra jamais disparaître.

La médecine générale est entrée dans la phase des "soins palliatifs" il ne reste donc plus qu'à gérer la douleur et à assurer la fin de vie.
Personne n'ose non plus pousser la seringue pour achever le malade mais beaucoup commettent des erreurs médicales qui pourraient accélérer le décès.
Les opportunistes pensent qu'ils vont pouvoir obtenir un morceau de l'héritage.

Le vrai problème est celui-ci : ni le malade (les médecins généralistes), ni la famille (les patients), n'ont été mis au courant.

Quelque chose a raté lors de la Consultation d'annonce.

Mais y a-t-il même eu une Consultation d'annonce ?

Les "médecins de la médecine générale" sont à son chevet depuis plus de 20 ans.

Ces "médecins" sont un corps disparate et tirent à hue et à dia. Ce ne sont pas des médecins, ce sont des nettoyeurs.

Nous ne disons pas cela à la légère. Nous n'entrerons pas dans des considérations idéologiques et/ou politiques, il suffit de regarder les chiffres. Il suffit de considérer quel argent a été injecté dans les soins de ville. Une misère.

Ces médecins nettoyeurs mentent : ils se mentent à eux-mêmes, ils mentent à leurs électeurs, ils mentent à la nation, ils mentent aux malades auxquels ils ont appliqué des traitements non éprouvés, voire pire, des traitements obsolètes et dangereux.

Qui sont-ils, ces "médecins" qui font semblant de croire encore à la médecine curative, qui n'ont rien compris à la chronicité et à l'imminence de la mort, qui pensent que les méthodes cosmétiques peuvent remplacer les soins de support ?

Il y a d'abord les non médecins : les politiciens, les sociologues, les démographes, les philosophes, les énarques, les polytechniciens, les ministres de la santé, les marchands de médicaments, les marchands de prothèses médicales, les marchands de mutuelles, les marchands en général (logiciels, objets connectés, ...), les dirigeants de l'assurance maladie, les directeurs d'hôpital... J'appelle cela le complexe santéo-industriel par référence au complexe militaro-industriel. Il y a bien entendu les chefs, les complices, les exécutants et les collaborateurs.

Mais il y a aussi les simples médecins non généralistes et les médecins généralistes eux-mêmes.

Les médecins non généralistes se sont toujours servis de la médecine générale comme d'une soupape de sûreté et l'ont utilisée comme bouc-émissaire.

Soupape de sûreté sociale.

Les médecins généralistes sont en première ligne pour entendre les plaintes des patients, leurs souffrances, leurs demandes, leurs résignations, leurs envies de faire grève de la société. Il sont là aussi pour remettre les travailleurs au travail, un travail, enfin, un salariat, qui serait neutre, c'est à dire que les textes de la sécurité sociale ne font pas de différences entre un cadre dirigeant et un maçon (peut-il reprendre n'importe quel travail ?), même si, l'indécence a des limites, les durées d'arrêt de travail proposées par l'Assurance maladie pour des lombalgies sont différentes selon que le travail est pénible ou non... Il y a donc la loi et il y a les flics contrôleurs (dont des médecins) qui contrôlent que le contrôle social est bien fait. (Je reviendrai sur ce sujet dans un billet mais j'ai lu des propos "pleins de bon sens" d'un médecin conseil sur twitter qui s'indignait que des médecins généralistes puissent prescrire des arrêts de travail à des patients souffrant à cause d'une mauvaise organisation du travail dans l'entreprise due à des patrons indélicats ; il disait : "Ce n'est pas à l'Assurance maladie de payer !" Mais, cher confrère, je n'en ai rien à cirer des causes sociales de la souffrance de mon patient, j'ai un malade qui souffre et qui s'adresse à moi pour que je le soulage, je l'arrête donc puisqu'un retour au travail signifierait une aggravation de son état. Faudrait-il que j'attende que les patrons deviennent parfaits ou que l'inspection du travail sévisse ou que les médecins du travail interviennent ?

La médecine générale comme bouc-émissaire.

Toutes les réformes des études médicales ont oublié que des médecins pouvaient ne pas être des spécialistes hospitaliers et/ou libéraux. (L'apparition des départements de médecine générale dans les facultés de médecine a été une ouverture notable mais il s'agissait d'un protocole de troisième ligne, un protocole compassionnel pour ne pas baisser les bras).

La médecine générale, au delà des mots (Kundera : avalanche de sentiments et sécheresse du coeur) paternalistes (le plus beau métier du monde) et condescendants (je n'aimerais pas faire le métier qu'ils font), est la basse-fosse de la médecine, c'est l'endroit où l'on ramasse les poubelles de la santé publique (1), où l'on nettoie les chiottes de la société, où l'on n'a droit qu'à des reproches et à des critiques.

La Ministre de la santé veut réorganiser la médecine libérale en ne l'ayant jamais pratiquée et surtout comprise. Si les hôpitaux sont en déficit, c'est à cause des médecins généralistes, si les urgences sont engorgées, c'est toujours à cause d'eux. Les universitaires ayant raté l'organisation hospitalière veulent réformer ce qu'ils ne pratiquent pas.

Au delà d'un banal ostracisme à l'égard de la médecine générale, il existe un racisme fort à l'égard des médecins généralistes. Ce sont les sous-doués de la médecine, ce sont ceux qui ont échoué aux concours, ce sont ceux qui ne se sont pas bien classés à l'Examen classant national (désolé, il y a des exceptions mais ces exceptions, non seulement confirment la règle mais enfoncent encore plus ceux qui ont choisi ce métier. Il existe aussi une forme de racisme subtil : non seulement les médecins généralistes sont une race inférieure dans le groupe des médecins mais, en plus, tout le monde leur assigne des rôles. Les personnes qui ne l'ont jamais exercée savent ce qui est bon pour elle : "Y a bon banania" pour la médecine générale.

Assignation des rôles.

Et plus on leur assigne des rôles, prévenir, dépister, surtout les rares maladies, lutter contre les aberrations de la santé publique, le tout sucre sur les écrans, le tout sucre dans les boutiques, le tout gras dans les restaurants de junk food, et plus leur nombre diminue. Nous sommes en plein dans la fable des rameurs de Dominique Dupagne : plus on a besoin de personnel et moins on a de gens opérationnels. Plus le nombre des travailleurs effectifs est faible et plus on leur demande de choses à faire et plus on les accusera de ne pas les avoir faites.

Et nous en revenons au racisme social : les nouveaux médecins généralistes sont des feignants, ils refusent de travailler dur, ils refusent de travailler longtemps, ils refusent de prendre des gardes. Et à la misogynie pure : si la médecine ne fonctionne pas c'est parce que la profession s'est féminisée : non seulement les jeunes femmes sont des feignantes mais elles voudraient aussi s'occuper de leur famille !

On leur créée des maisons de santé pluridisciplinaire et ils ne veulent pas y aller. Quels ingrats. Et nous qui leur payons leurs études.

Toute nouvelle mesure ira désormais à l'encontre du confort de vie de la médecine générale en soins palliatifs.

C'était ma conclusion définitive.



Notes.
(1) Pour ceux qui ne connaissent pas la différence entre santé publique et médecine il n'y a plus qu'à tirer l'échelle...


dimanche 14 mai 2017

Observance, effet placebo et consorts. Histoire de consultation 198.


La jeune A, 14 ans, vient avec sa maman.
Ce sont des patients volatiles, la maman comme la fille, elles fréquentent le cabinet de façon épisodique (tant mieux, comme dirait l'autre : elles ne sont pas malades ou, variante : moins on voit son médecin, mieux on se porte) et quand il n'y a pas de rendez-vous assez rapidement elles consultent un autre médecin. Pas de problème.
A consulte pour que je lui donne (je n'ai pas écrit "prescrive") les médicaments qui ont si bien marché l'année dernière pour "son" allergie.
Je l'interroge.
C'est la maman qui répond (un peu) pour elle. Rien de nouveau dans le domaine de l'allergie saisonnière.
L'histoire est la suivante (ce que m'apprend le dossier électronique) : les manifestations allergiques (essentiellement une rhinite) ont commencé l'an passé (pas d'antécédents dans le carnet de santé, dossier électronique : l'interrogatoire de l'an dernier ne retrouvait rien de patent sinon un frère "asthmatique") et, comme dans 98 % des cas d'allergie modérée, je n'ai pas fait appel à un allergologue (il faudra qu'un jour je me fende d'un billet sur l'allergologie).
Madame B me répète que le traitement de l'an passé a été formidable.
Je répète deux ou trois conseils sur l'allergie. Sans plus.

A a une particularité : elle dit ne pas pouvoir absorber des comprimés et/ou des gélules.

Je renouvelle l'ordonnance de l'an passé, à savoir cetirizine en gouttes pour trois mois et nasonex pour un mois.
Je lis, comme je le fais presque toujours, l'ordonnance pendant que je la tape pour vérifier que tout a été compris ou à quoi sert chaque médicament.

La maman : "Vingt gouttes ?"
Moi : "Oui, pourquoi ?"
La maman : "Parce que je lui donnais deux gouttes, c'était d'ailleurs assez difficile de ne pas donner plus."

Je vérifie l'ordonnance électronique de l'an passé : il y avait bien écrit 20 gouttes et non XX gouttes comme je me faisais jadis pour crâner. Je n'ai pas dû bien faire mon boulot l'année dernière.

Il s'en suit une longue discussion.

Je vous laisse méditer (j'ai oublié de vous dire que A avait été pesée et mesurée, que j'ai vérifié l'état de ses vaccinations, qu'elle n'était ni vaccinée contre la méningite B ni contre la papillomavirus, et nous avons parlé, chez cette jeune fille mince de sa sur consommation de boissons sucrées, coca, elle n'arrive pas à boire de l'eau plate ou gazeuse, sur son grignotage, et cetera, une consultation banale de médecine générale) sur cette consultation de routine de médecine générale (ce pourquoi on parle de bobologie) :
  1. Ordonnance tapuscrite non comprise
  2. Médecin non certain de la bonne compréhension des instructions de prescription.
  3. Effet placebo
  4. La maman est allée trois fois à la pharmacie et personne ne lui a lu à haute voix l'ordonnance.
  5. C'est tellement mineur que cela ne devrait pas justifier d'un billet, mais c'est la médecine générale, idiot
Un dernier point : quand un patient ne comprend pas ou ne suit pas la prescription c'est toujours la faute du prescripteur et souvent aussi celle du prescrit.

Bonne journée.