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jeudi 12 décembre 2013

Le frottis cervical, nouvel indicateur pour le paiement à la performance mais toujours pas de dépistage organisé du cancer du col.


Hier, je vois Madame A, 40 ans,  patiente épisodique dont je suis le médecin traitant, qui me demande en fin de consultation (elle avait mal au genou et mon diagnostic : tendinite de la patte d'oie) si je peux  lui prescrire "sa" pilule parce que "sa" gynéco ne lui prescrit que pour six mois et qu'elle ne la voit que tous les ans.
"Vous la voyez tous les ans ?
- Oui.
- Et pourquoi donc ?
- Ben, pour me faire un frottis."
Oups.
Je m'enquiers du nom de la gynécologue et je me rends compte que, comme toutes les gynécos de mon coin (et d'un peu plus loin), elle est débordée ce qui signifie qu'elle donne des rendez-vous à trois, voire à quatre mois. Elle prend un supplément d'honoraires. Conséquent.
Je rappelle ici que la fréquence du frottis cervical selon ce qu'on peut lire ICI ou LA, c'est tous les trois ans à partir de 25 et encore moins après 65 ans.
Je rappelle donc à ma patiente quelle est la fréquence souhaitée des frottis et que l'on peut prescrire la pilule pour un an "Ma gynécologue ne veut pas", telle fut sa réaction.
C'est alors qu'elle me donne le nom de sa pilule : QLAIRA. Pilule que je ne connais ni des lèvres ni des dents. Je jette un oeil dans mon Vidal expert à 20 euro par mois (contre 0 avant le ROSP ou paiement à la performance), c'est une pilule contenant de l'estradiol naturel dont la Revue Prescrire (LA) me dit qu'on ne sait pas grand chose.
J'explique à la patiente, tout en regardant Internet, que je ne connais pas cette pilule. "C'est naturel… c'est plus écolo."
Mouais.
Je prescris donc Qlaira.
Silence sur la ligne.
J'ai prescrit.
Pendant que la patiente me parle de ses enfants, de son mari et de ses parents (tous patients du cabinet), je retourne quelques concepts dans ma tête.
En résumé :

  1. Je pèse le pour et le contre de cette pilule dont je ne connaissais pas grand chose
  2. Je me tâte pour ne pas prescrire au nom des sacro saints principes du paternalisme adapté au monde moderne : les patients ne connaissent rien et je suis le porte-parole de la science triomphante
  3. Je me rappelle que ne pas prescrire la pilule, c'est faire prendre des risque de grossesse non désirée à la femme
  4. Je pense à mon surmoi me disant que si des lecteurs de Prescrire étaient cachés derrière mon épaule (certains lecteurs de Prescrire, je veux dire) je me ferais plaquer au mur et renvoyer dans l'enfer des mauvais médecins suppôts de big pharma.
Je me dis in petto que ce n'est pas la première fois que je constate une fréquence anormale des frottis chez les génécoloques de mon coin et d'ailleurs (nombre des femmes inscrites au cabinet travaillent à La Défense ou près de la Gare Saint-Lazare et se font suivre là-bas) : les gynobs médicales ou les gynobs chirurgicaux (vous avez saisi la différence du genre des adjectifs ?) vont jusqu'à 2 anspour l'intervalle, mais 3, leur avis professionnel les contre-indique. En jetant un oeil sur les forums comme LA, on ne peut être que saisi par l'intelligence collective de la médecine 2.0 citoyenne : que d'énormités !

A ce propos je me fais des réflexions fines.
Le frottis vaginal comme outil de dépistage du cancer du col utérin est devenu un indicateur dans le ROSP (paiement à la performance des médecins généralistes ; mes taux ne sont pas fameux mais je ne sais vraiment pas si tous les frottis sont bien comptabilisés).
Mais le cancer du col de l'uterus ne fait pas l'objet d'un dépistage organisé comme celui du cancer du sein (dont vous êtes au courant, si vous lisez ce blog, des incertitudes et des méfaits). A ce propos le CNGOF (Collège National des Gynéco-ostétriciens Français) (ICI) est un franc partisan de la mammographie : voir LA.

Pourquoi n'y a-t-il pas de dépistage organisé du cancer du col utérin ?
Ah, j'oubliais le CNGOF, est à fond pour l'utilisation du Gardasil, vaccin censé prévenir les lésions pré cancéreuses du cancer du col utérin (page 4 dans ce document LA) et en profite pour citer Prescrire qui "fait le pari" de la vaccination. Prescrire utilisé par le CNOGF.
Pourquoi n'y a-t-il pas de dépistage organisé du cancer du col utérin ?
Mes explications sont les suivantes : 
Les médecins généralistes ne pratiquent pas assez de frottis (je n'en pratique jamais à mon cabinet n'ayant pas, à l'origine, été formé par la Faculté, mais ce n'est pas une excuse, mais mon associée les pratique) pour de multiples raisons qui tiennent, pour certains médecins de ma génération, au tout spécialiste qui régnait lors de notre installation, à une nomenclature vieillotte et sous valorisée et au manque de temps de consultation.  Les spécialistes pensent aussi, et ce sont les décideurs, ce sont eux qui influent sur les décisions ministérielles que les MG sont incapables de le faire et que les laboratoires d'analyse médicales sont dans le même métal.
Les gynéco-obstétriciens n'y sont pas favorables en raison (ce sont des hypothèses, j'imagine, farfelues) du fait qu'ils sont déjà débordés (et on l'a vu, en ne respectant pas, pour certains, la périodicité recommandée pour la pratique des frottis) et, je m'attends à une réplique par scuds irakiens (j'enfile mon masque à gaz et vais me réfugier à la cave), parce que les gynéco-obstétriciens verraient débarquer dans leur cabinet des citoyennes en bonne santé réclamant le tarif opposable de la sécurité sociale…

Post scriptum.

J'ai dénoncé nombre de positions historiques des gynéco-obstétriciens (ICI) qui relativisent leurs communiqués de presse actuels (en sachant qu'un ou une gynéco-obstétricien est un humain comme les autres et peut avoir raison en disant qu'il fait beau alors qu'il fait beau).
Je ne suis pas d'accord avec leur syndicat sur
  1. Les étriers.
  2. Le dépistage organisé du cancer du sein par mammographie
  3. La prescription des pilules de troisième et quatrième génération (bien qu'ils conviennent désormais que les prescriptions doivent être faites en deuxième intention)
  4. La prescription de Diane 35
  5. Le choix pro pilule versus autres moyens de contraception.
  6. La négation des troubles sexuels liés à la prise d'une contraception hormonale (nous y reviendrons à partir de cet abtract : ICI, je ne peux vous fournir l'article intégral en raison des droits)
  7. La vaccination par Gardasil (ou Cervarix)
  8. Leur engagement total dans la PMA ou la GPA.
  9. Leurs pratiques obstétricales de base : médicalisation de la pré conception, de la conception, de la grossesse, de l'accouchement, et ce qu'elle inclue sur la césarisation, la péridurale...

(Pablo Picasso 1881 - 1973 : Grand nu au fauteuil rouge, 1929)

jeudi 13 octobre 2011

Gardasil : des précisions supplémentaires de CMT sur la vaccination.

QUELQUES ELEMENTS D’INFORMATION POUR LES PARENTS SUR LE VACCIN GARDASIL ET LES VACCINS CONTRE LE PAPILLOMAVIRUS EN GENERAL

Auteur : Docteur CMT.

Je suis en train de faire un travail de recherche au sujet des vaccins contre le papillomavirus. Travail que j’aurais espéré terminer plus tôt. Mais cela se prolonge un peu à la fois parce qu’il s’agit d’un travail difficile et parce que je suis un peu maniaque dans la recherche d’information.

C’est pourquoi, ayant réuni une masse critique d’information, j’ai voulu en faire profiter les parents qui passeront par là et dont plusieurs centaines ou milliers doivent être quotidiennement sollicités pour faire vacciner leur fille contre le papillomavirus humain.

Je remercie Jean-Claude Grange de m’avoir proposé de publier ce post sur son blog pour qu’il soit plus accessible.

(Les références s’adressent plus particulièrement aux médecins)

Un premier conseil, toujours valable, pour les parents serait de ne jamais prendre une décision dans la précipitation ou sous l’empire de la peur pour quelque chose de non urgent comme l’est ce vaccin. D’essayer de prendre du recul et de s’informer.

CE VACCIN EST DIFFERENT DE CEUX QUE NOUS AVONS CONNUS JUSQU'A MAINTENANT

Il s’agit du vaccin le plus cher jamais recommandé à titre systématique. Mais c’est un détail qui ne concerne pas directement les parents puisque la Sécurité Sociale le rembourse suite à la décision des autorités.

Il s’agit du premier vaccin pour lequel les premiers bénéfices ne peuvent être espérés avant une quinzaine d’années dans le meilleur des cas. Cela pour deux raisons.

D’une part, 15 ans est le délai minimum estimé par l’IARC (Agence Internationale de recherche sur le cancer) entre l’infection par le papillomavirus et le cancer invasif.

D’autre part l’infection par papillomavirus est, certes une IST fréquente (Infection sexuellement transmissible), mais est totalement asymptomatique (ne provoque pas de symptômes si on laisse de côté les verrues, et condylomes eux-mêmes non symptomatiques) en dehors d’une évolution vers le cancer. Il existe d’autres vaccins qui peuvent protéger contre certains cancers, comme le vaccin contre l’hépatite B. Mais il ne s’agit pas, dans ce cas, du principal argument de vente du vaccin, car le virus de l’hépatite B peut aussi provoquer des infections aiguës symptomatiques et des infections chroniques symptomatiques.

Rappelons que les Jeunes femmes qu’on va vacciner ne sont pas encore infectées et qu’il faut donc augmenter le délai minimum de 15 ans pour un éventuel bénéfice à titre individuel.

C’est un aspect du problème, mais, à titre individuel la question légitime que peuvent se poser les parents une fois qu’ils ont compris qu’il n’y avait pas d’urgence est : est-ce que ma fille a plus de chances de tirer bénéfice du vaccin ou d’encourir des risques à cause de lui ?

C’est une question complexe et un début de réponse réside dans l’écoute attentive du message publicitaire délivré par le laboratoire fabriquant le Gardasil : http://www.dailymotion.com/video/x54jx0_gardasil-la-publicite-diffusee-a-la_news

Il est dit dans cette publicité : « Le vaccin Gardasil peut prévenir 70% des cancers du col de l’utérus ». Tout le malentendu, délibérément entretenu, se trouve là. Car il n’est pas dit : « le vaccin Gardasil a démontré qu’il prévenait 70% des cancers du col de l’utérus » car dans ce cas n’importe quelle association de consommateurs aurait pu assigner Sanofi-MSD, le fabriquant du vaccin, en justice pour publicité mensongère.

COMMENT SE FAIT-IL QUE LE VACCIN AIT ETE APPROUVE PAR LES AUTORITES SANITAIRES peuvent se demander à juste titre les parents, s’il n’a pas démontré d’efficacité sur le cancer ?

C’est une très bonne question parce que c’est là que réside tout le malentendu. La FDA (Food and Drug Administration) américaine, équivalente de notre AFSSAPS, chargée de l’homologation des produits de santé, est la seule agence nationale d’homologation qui ait effectué un travail sérieux avant la mise sur le marché du vaccin.

Mais quelle était la question posée pour obtenir cette homologation ? Tout le malentendu repose sur cette question. La FDA ne pouvait pas répondre à la question de savoir si le vaccin était efficace sur la prévention du cancer du col, car il aurait fallu pour cela faire des études sur 20 ans. Or, les études avant homologation n’ont duré que trois ans.

La FDA a donc répondu à la question : est-ce que le vaccin est efficace pour prévenir des infections par des HPV oncogènes (provoquant des cancers) contenus dans le vaccin, à savoir les HPV 16 et 18, dont il était admis qu’ils représentaient environ 70% en moyenne des papillomavirus trouvés dans les cancers du col de par le monde.

Et c’est la seule question à laquelle les études ont pu répondre positivement. Le vaccin prévient efficacement les infections par ces virus.

L’affirmation faite par le laboratoire et admise par la plupart des professionnels de santé n’est pas celle-là mais est la suivante : le vaccin est efficace pour prévenir les infections contre les HPV 16 et 18 et donc prévient les cancers du col.

Les essais cliniques du laboratoire passés en revue par la FDA ne démontrent pas cela néanmoins. Ils démontrent que, lorsqu’on se place dans des conditions proches de celles de la réalité de la vaccination après mise sur le marché du vaccin (jeunes femmes vaccinées n’ayant pas toutes fait les 3 doses de vaccin, une proportion des jeunes femmes vaccinées qui sont déjà infectées par le papillomavirus) on observe une diminution de l’ordre de 15 à 20% de l’ensemble des LESIONS PRECANCEREUSES (CIN I à III, CIN étant utilisé pour néoplasie cervicale intraépithéliale) et non des cancers invasifs qui sont ceux qui posent problème, due à une diminution de l’infection par les génotypes présents dans le vaccin sur lesquelles le vaccin semble efficace à plus de 99%.

Mais en revanche on observe aussi une augmentation des lésions précancéreuses dues à d’autres virus oncogènes non contenus dans le vaccin. (cf exposé Spinosa sur Méd Océan, colloque du 3 octobre 2011 à l’Assemblée nationale http://www.medocean.re/2011/09/le-gardasil-a-l%E2%80%99assemblee-nationale/ ou rapport FDA peu accessible http://www.fda.gov/downloads/biologicsbloodvaccines/vaccines/approvedproducts/ucm111287.pdf ).

Il y a en effet 96 papillomavirus humains dont l’ADN a été séquencé. Parmi eux 45 peuvent infecter la sphère ano-génitale et 12 ont un haut potentiel cancérigène et 8 un faible potentiel oncogène. Parmi ces douze, seuls deux, les HPV 16 et 18, ont été inclus dans le vaccin car ils sont, en moyenne, ceux qui sont les plus fréquemment retrouvés dans les cancers du col.

Il faut aussi savoir que les lésions précancéreuses, classifiées selon leur aspect histologique après biopsie de CIN1 à CIN3, n’évoluent que dans 1,7% des cas globalement vers un carcinome invasif, et dans 12% des cas si on ne considère que les CIN3, les lésions pré-cancéreuses les plus évoluées. Il est important de le savoir parce que toutes les lésions qui précédent le cancer invasif sont curables dans près de 100% des cas (Re Mc Credie, 2008, http://www.thelancet.com/journals/lanonc/article/PIIS1470-2045%2808%2970103-7/abstract) dans la mesure où elles sont dépistées à temps (Ostor, 1993 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8463044)


Cette augmentation de lésions précancéreuses dues à d’autres souches que celles contenues dans le vaccin s’appelle PHENOMENE DE SUBSTITUTION. On peut le définir en disant que, lorsque plusieurs germes de la même famille sont en cause dans une infection ou à une maladie, si on introduit un vaccin qui ne combat que quelques uns de ces germes, ceux qui ne sont pas inclus dans le vaccin vont avoir tendance à occuper la place laissée libre par les germes vaccinaux. Le vaccin se comporte comme un agent extérieur qui exerce une pression de sélection. A savoir qu’il contribue à sélectionner les germes qui ne sont pas dans le vaccin. Et c’est un phénomène qui s’aggrave avec le temps et en fonction de la proportion de la population vaccinée. Et l’on ignore quelles sont les conditions qui déterminent ce phénomène dans un cas précis.

Ce phénomène a déjà été observé pour un autre vaccin, le Prevenar et cela est reconnu. C’est un cas de figure proche de celui du Gardasil et du papillomavirus. Le Prevenar est un vaccin qui combat les infections contre le pneumocoque. Une bactérie qui provoque très majoritairement des infections bénignes mais parfois des infections graves , en particulier chez le nourrisson de moins de deux ans. Il existe une centaine de variétés ou souches de pneumocoque différentes. Au début de la généralisation de la vaccination par Prevenar le vaccin, appelé alors Prevenar 7, contenait 7 souches de pneumocoque, qui provoquaient environ les deux tiers (65%) des infections graves chez le nourrisson de moins de deux ans en France. Au bout de quatre ans seulement après le début d’une campagne de vaccination systématique à partir de 2003, le vaccin ne couvrait plus que 15% des infections graves du nourrisson de moins de deux ans par pneumocoque. La raison en était que le vaccin avait provoqué le remplacement des souches contenues dans le vaccin par d’autres, notamment une, la 19a, particulièrement résistante aux antibiotiques et particulièrement meurtrière. Si bien que, globalement en 2009, d’après l’INVS : les méningites à pneumocoque étaient de 7,7 pour 100 000 enfants de moins de deux ans, c'est-à-dire, en fait, au même niveau que juste avant que la vaccination ne débute. L’incidence des infections graves à pneumocoque avait augmenté chez les enfants de 2 à 4 ans, et aussi dans la population des 5 à 64 ans. http://www.invs.sante.fr/surveillance/epibac/donnees.htm

Je ne m’étends pas là-dessus car il ne s’agit pour moi que de montrer que le phénomène de substitution peut rendre un vaccin contre-productif.

J’ai parlé du rapport de la FDA aux Etats Unis. Qu’en est-il de l’avis des autorités en FRANCE ?

En France c’est encore plus simple. Il n’y a pas eu de débat ni même d’avis scientifique avant la mise sur le marché du Gardasil. Il y avait bien un GROUPE DE TRAVAIL (http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/1.pdf ) qui devait rendre un avis scientifiquement fondé. Mais il n’en a pas eu le temps car XAVIER BERTRAND ministre de la santé de l’époque et encore aujourd’hui a mis en place une procédure accélérée de mise sur le marché au nom de l’URGENCE ( ?!) et en a annoncé le remboursement par la Sécurité Sociale en février 2007. Le vaccin a reçu une Autorisation de Mise sur le Marché en novembre 2006 .

Le rapport du groupe de travail est paru en mars 2007 et a émis un avis nuancé visant à privilégier la mise en place rapide du dépistage organisé en priorité. En effet le cancer du col est le quinzième cancer pour la mortalité et la mortalité, pour ce cancer diminue plus vite que l’incidence, signe de l’efficacité du dépistage. En France, la mortalité qu’il provoque est en constante diminution depuis l’introduction du dépistage. Ainsi, la mortalité cumulée (risque total cumulé pour une femme de mourir par cancer du col pendant toute sa vie) a été divisée par six en 40 ans passant de 3,6 % pour les femmes nées en 1910 à 0,6% pour les femmes nées en 1950 d’après l’INVS. Plus de 95% des décès surviennent après 40 ans. Actuellement, la mortalité estimée est de 800 cas (dernières estimations) pour 220 000 décès féminins par an en France alors qu’elle était de 1215 en 2000, soit une diminution de 30% en 10 ans.

Le groupe de travail s’est appuyé aussi sur une MODELISATION pour évaluer le rapport coût/efficacité du vaccin et des autres modes de prévention.

Cette modélisation basée sur des hypothèses qui apparaissent maintenant excessivement optimistes ne parvenait à démontrer un bénéfice significatif par rapport au dépistage organisé (bénéfice de 16% de cancers en moins) qu’au bout de 70 années. Et cela à TROIS CONDITIONS : 1) que le vaccin soit efficace de manière constante pour prévenir 70% des cancers du col ; 2) que 80% des jeunes femmes soient vaccinées de manière constante pendant 70 ans ; 3) que le vaccin ne nécessite aucun rappel.

Pourquoi faut-il attendre 70 ans ? Simplement parce que l’on sait que l’on a déjà un moyen efficace, très efficace, de faire diminuer la mortalité par cancer du col : c’est le dépistage. Il serait encore plus efficace s’il était organisé, c'est-à-dire si toutes les femmes de 25 à 65 ans étaient invitées tous les trois ans à se faire dépister. Il faut donc, pour que le vaccin ait un intérêt qu’il montre un bénéfice SUPPLEMENTAIRE par rapport à ce dont on dispose déjà et qui est très performant.

SI LES BENEFICES SONT HYPOTHETIQUES IL SEMBLE LEGITIME DE SE POSER LA QUESTION DES RISQUES PROPRES AU VACCIN

Je ne peux pas m’étendre ici mais seulement dire que si la déclaration des maladies infectieuses en France était gérée de la même manière que la déclaration des effets secondaires des médicaments et vaccins, c'est-à-dire laissée à l’initiative des médecins, on n’aurait pas en France DE MENINGITE A MENINGOCOQUE , DE COQUELUCHE , DE ROUGEOLE, etc. Ou plutôt on en aurait mais on ne serait guère inquiets parce qu’on n’en aurait pas connaissance. Mais il se trouve que ces maladies sont soumises à une DECLARATION OBLIGATOIRE et à une surveillance étroite par des réseaux de médecins et d’hôpitaux spécialement dédiés.

Le système de déclaration des effets secondaires est un SYSTEME PASSIF comme aux Etats Unis.

Ce qui conduit à une sous notification chronique des effets secondaires car seule une petite partie de ces effets sont notifiés aux autorités sanitaires. Les étapes suivantes, après déclaration, ne peuvent conduire qu’à une élimination de la plupart des effets secondaires déclarés qui seront considérés comme non pertinents du fait de l’exigence de plus en plus systématique de l’établissement d’un lien de causalité entre le produit de santé et l’effet secondaire observé par les agences de surveillance. Ce lien de cause à effet, même s’il existe, est excessivement difficile, pour ne pas dire quasi impossible à établir dans la plupart des cas.

Malgré toutes ces insuffisances du système de pharmacovigilance il a été retenu, aux Etats Unis en 2009 après quelques 23 millions de doses, 12 424 effets indésirables dont 772 effets indésirables graves (voulant dire hospitalisations, risques de décès ou séquelles) et 32 décès avec une proportion anormalement importante de phlébites et de syncopes. Cette proportion anormalement importante de cas notifiés par rapport au total des jeunes femmes vaccinées, faisant suspecter une relation causale http://www.profitableharm.com/pdf/JAMA%20Aug%2019%202009%20Slade%20et%20al%5B1%5D.pdf.

Ce résumé s’adressant aux parents il me semble important de dire que , malgré ce qui a été colporté, il existe une étude au moins montrant que parmi des étudiantes débutant leur vie sexuelle le PRESERVATIF utilisé systématiquement avec les partenaires nouveaux comme anciens s’est avéré un moyen plutôt efficace de réduire les infections par le HPV avec une réduction de 70% des risques d’infection par rapport aux jeunes femmes qui n’utilisent que rarement le préservatif. Les jeunes femmes de 20 à 25 ans étant les plus susceptibles d’être infectées, il me semblait important de le signaler. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa053284

Le problème fondamental dans le cas des vaccins contre le HPV, c’est qu’en accordant avec une certaine légèreté une autorisation de mise sur le marché à un vaccin qui n’a pas démontré d’efficacité, les autorités ont inversé la charge de la preuve. Alors que, en principe, c’est au laboratoire fabriquant d’apporter la preuve de son produit, étant donné que le Gardasil et le Cervarix disposent désormais d’une Autorisation de Mise sur le Marché, c’est aux médecins qui se soucient de la santé des jeunes filles vaccinées d’apporter la preuve que ce vaccin n’est pas efficace.

C’est pourquoi je soutiens l’initiative originale de Med’Océan, association de médecins réunionnais et de Philippe de Chazournes qui a saisi la Haute Autorité de Santé (HAS) et le Haut Conseil de Santé Publique (HCSP) en vue de remettre en cause le remboursement et l’AMM des vaccins contre le papillomavirus humain. (document présenté par Med’ Océan au représentant de la HAS pour saisine http://www.medocean.re/wp-content/uploads/Aide-%C3%A0-la-Saisine-HPV-2011-VO.pdf

jeudi 21 juillet 2011

Prévention du cancer du col : une étude qui interroge !


Une équipe néerlandaise de Nimègue a publié une étude dans l' American Journal of Obstetrics and Gynecology (ICI en accès libre) qui pose des questions pertinentes sur la prévention du cancer du col de l'utérus. Tout le monde s'accorde pour dire que la prévention du cancer de l'utérus par le frottis cervical est la meilleure mesure connue. Même si les tenants de la vaccination par le gardasil font le forcing.
Voyons donc les objectifs et les résultats de cette étude. Il s'agissait, à partir des dossiers de 401 femmes chez qui un diagnostic de cancer du col de l'utérus invasif avait été porté entre 1991 et 2008, de savoir pourquoi, malgré le programme de prévention mis en place aux Pays-Bas, les femmes en question étaient passées au travers.
Précisons qu'aux Pays-Bas un programme national de dépistage avait été mis en place en 1988 : les femmes entre 35 et 53 ans étaient invitées à un frottis cervical tous les trois ans ; programme qui avait été modifié en 1996 pour améliorer son efficacité et son efficience : l'âge des femmes avait été porté à 30 - 60 ans et l'intervalle de frottis de 3 à 5 ans. Entre 1990 et 2006 l'incidence et la mortalité du cancer du col avaient diminué respectivement de 28 et 42 % La sensibilité du test de papanicolaou est assumé à 60 - 70 %
Les auteurs ont donc analysé les causes qui auraient pu mener à l'échec et notamment en relisant les lames.
Les frottis ont été effectués par des spécialistes et / ou des médecins généralistes mais nous ne connaissons ni la proportion, ni la qualité comparée des examens.
Les résultats sont les suivants : voir le camembert de début d'article.
17 % des femmes ont été non répondeuses au dépistage, 33 % des femmes ne faisaient pas partie de la population cible selon l'âge (11 % parce qu'elles étaient trop jeunes et 22 % parce qu'elles étaient trop âgées), 9 % des femmes ont été diagnostiquées lors du premier dépistage (donc trop tard par rapport à l'initiation du dépistage), 17 % des femmes ont été dépistées mais plus de 5 ans avant le diagnostic, dans 13 % des cas il y a eu une erreur d'interprétation et dans 8 % des cas il y a eu erreur d'échantillonnage des cellules analysées et / ou une tumeur d'apparition rapide, enfin dans 3 % des cas le cancer est apparu malgré un dépistage intensif (cytologie / colposcopie).
Il est frappant de voir, me semble-t-il, que cette campagne de dépistage est un fiasco : le taux de non réponse aux invitations est plutôt faible (17 % ; malgré les commentaires des auteurs qui affirment qu'il s'agit du facteur prédominant) comparé aux 33 % des femmes ne faisant pas partie des âges-cibles du programme et aux 24 % d'échec total du dépistage pour différentes raisons tenant soit au prélèvement lui-même, soit à l'analyse du prélèvement.

Qu'en tirer comme conclusions générales ?
Qu'il faut vacciner avec le gardasil ?
Qu'il faut mieux inciter les femmes mais comment ?
Que la prévention du cancer du col, donné en exemple partout, n'est pas aussi exemplaire que cela mais qu'elle doit être, surtout, poursuivie et améliorée.
Que ce genre d'étude est capital. Qu'il faut remercier les auteurs et que nous sommes avides d'études de ce type en France et ailleurs.