mercredi 26 décembre 2012

Cancer du sein : les journalistes JD Flaysakier et JY Nau défendent le système.



Nos deux médiatiques JDF (Jean-Daniel Flaysakier) et JYN (Jean-Yves Nau), journalistes médicaux de renom qui "disent la médecine" et se la pètent le plus souvent a posteriori pour des raisons différentes (nous avons mentionné récemment leurs attaques "courageuses" contre la Revue Prescrire, voir LA), doivent avoir la même attachée de presse : ils écrivent des posts qui se ressemblent tellement qu'il n'est pas possible a) qu'ils ne les rédigent pas ensemble ; b) qu'ils ne copient pas le texte qu'on leur a présenté comme de vulgaires pisse-copie. 
Il est une hypothèse que je n'ose imaginer : JDF et JYN n'existent pas : ce sont des marionnettes d'un(e) journaliste médical(e) qui, tel Romain Gary / Emile Ajar s'ennuierait tant qu'il publierait deux fois pour augmenter son Impact Factor...
Leurs contributions respectives sur un dernier article paru dans Lancet (la revue britannique la plus impliquée qui soit dans les scandales de publication, la grande revue britannique sans comité de lecture, la grande revue britannique fonctionnant largement grâce aux subsides de Big Pharma : LAICI, LA pour des épisodes récents) sont tellement semblables qu'il est possible que ce soit Françoise Weber, la grande directrice de l'InVS (voir ICI son édifiante biographie), encore une hypothèse farfelue, qui ait dicté ces textes de posts. Mais  il n'est pas douteux que le numéro spécial propagande du BEH (Bulletin Epidémiologique hebdomadaire) (voir ICI) soit le livre de chevet de nos deux journalistes à vie.

Les deux articles sont à lire ICI pour JDF et LA pour JYN (le titre ne manque pas d'enthousiasme et de sel : "Dépistage du cancer du sein : pouvoir dire la vérité, enfin.")
Lisez-les auparavant et je vous conseille, par gourmandise, de ne pas laisser passer les commentaires "éclairés" de JDF qui montrent à l'envie son manque d'arrogance, son sens clinique et son désintéressement (sans compter ses aptitudes à la télémédecine...)

Vous avez lu ?

Jean-Yves Nau dit la vérité. On se gausse. Savez-vous que ce journaliste formé à la Faculté de Médecine de la rue des Italiens a réussi à écrire un article sur le dépistage du cancer du sein en citant Lancet (cf. supra), l'HAS, l'INCa (en l'orthographiant mal), en vantant la qualité française, Lise Rochaix (connue de sa grand-mère ; cf. expert mongering LA), et... l'OMS mais sans parler de Bernard Junod ou de Peter Götzsche (voir LA pour des informations) ? Il faudrait en rire, mais non, c'est l'esprit français d'auto encensement et de participation au sérail, sans compter une absence d'esprit critique.
Jean-Yves NAU ne sait pas lire. Mais il recopie.

Jean-Daniel Flaysakier dit aussi la vérité en écrivant ceci : "Enfin il est fondamental que les femmes et leur médecin aient des informations solides, étayées, actualisées sur les bénéfices mais aussi les risques de ces dépistages, notamment en termes de surdiagnostic." Or son post ne mentionne ni Bernard Junod (LA pour l'écouter en direct) ni Peter Götzsche (voir ICI pour des informations). Il est vrai que ces deux auteurs ne font pas partie du lobby santéal français, celui constitué autour des Agences gouvernementales françaises (INCa, InVS) qui sont le bras armé du politiquement nul français. Lui aussi est un fidèle recopieur.

Ces journalistes français impliqués dans le lobby ne savent ni lire, ni écouter, ni écrire.

Ils eussent dû, mais c'est un anachronisme puisque l'entretien a eu lieu après, écouter la Radio Suisse Romande (ICI Pour ou contre la mammographie) et Philippe Nicot, un médecin généraliste français, à partir de la minute 17 et un gynécologue suisse à partir de la minute 21... Mais JDF, aveuglé par l'expert mongering à la française, a eu le culot d'écrire dans un commentaire (effacé depuis) que Bernard Junod, ce n'était pas si terrible que cela... Ils préfèrent sans doute Françoise Weber et son diplôme du CESAM, ils préfèrent sans nul doute les analyses de Catherine Hill effectuées a posteriori sur le fichier faisandé de la CNAM pour tirer sur l'ambulance glitazone (voir LA), mais ils étaient où JDF et JYN quand l'article de Lucien Abenhaïm sur les anorexigènes paraissait dans le New England Journal of Medicine ? A la machine à café de la DGS ou en grande discussion avec Anne Castot, la prêtresse de la pharmacovigilance à la française ?

Fidèles toutous du lobby santéal, ils hument le vent, s'interrogent sur ce qui pourrait le plus flatter leur ego ou leur carrière, analysent les conséquences de ce qu'ils pourraient dire, mais ne prennent pas parti à partir de faits désormais établis sur le dépistage organisé du cancer du sein de peur de perdre leurs "amis" et leurs sources de notoriété.

Les lanceurs d'alerte a posteriori sont des figures établies de l'académisme français comme ces professeurs à la retraite qui dénoncent ce qu'ils ont toujours pratiqués, qui montrent du doigt des faits auxquels ils ont participé, qui fustigent et stigmatisent, des pratiques qu'ils  ont toujours soutenues.
Vous voulez des noms ?
Philippe Even.
Claude Béraud.
Jean de Kervasdoué.
Bernard Debré.
A suivre.

(On accusa Vaclav Havel - 1936 / 2011 - d'en faire trop contre les Soviétiques quand ils occupaient le pays et les mêmes, ceux qui avaient retourné leur veste, l'accusèrent d'en faire trop contre le libéralisme après la révolution de velours)
(Crédit photographique from DISTURBING THE PEACE, Václav Havel, A Conversation with Karel Hvίžďala. translated by Paul Wilson. Knopf, 1990])

PS du 27 décembre. J'avais oublié, dans mon enthousiasme, de publier le courrier de Peter Götzsche Cochrane nordique) qui répondait à l'article du Lancet encensé par Flaysakier / Nau : ICI

dimanche 23 décembre 2012

La Revue Prescrire, la bronchiolite et les deux lanceurs d'alerte (a posteriori).



La Revue Prescrire publie un commentaire sur le traitement de la bronchiolite que la presse reprend abondamment. Voir ICI.
Le syndicat des masseurs kinésithérapeutes s'étrangle et produit un communiqué : ICI.
L'avis de la Revue Prescrire se fonde sur une recommandation de la revue Cochrane (LA) qui a colligé les différentes études concernant la bronchiolite.
Puis la Revue Prescrire publie un communiqué rectificatif (voir LA) qui ne change rien au fond : la kinésithérapie dans le traitement de la bronchiolite ne sert pas à grand chose.

Mais le problème vient de ce que ces études concernent des cas graves à l'hôpital. Pas les nourrissons français qui sont suivis en ambulatoire et traités selon la méthode "française". Car, comme il y a le cassoulet à la française, l'absence de morts sous vioxx à la française, il y a la kinésithérapie des nourrissons à la française. 

Pendant ce temps les kinésithérapeutes, et notamment respiratoires, envoient des documents à la revue Cochrane pour leur demander de modifier ce qu'ils ont écrit.
Je me suis procuré les documents et la réponse de Cochrane.
Une tempête dans un verre d'eau : il s'agissait d'intégrer une étude ouverte avec comparaison intragroupe et de nombreux perdus de vue.

On comprend le désarroi des kinésithérapeutes de ville qui, de bonne foi, ont l'impression que le traitement qu'ils prodiguent est efficace, du moins temporairement, et qui se fondent, outre sur leur expérience interne, sur les sourires des parents, sur les encouragements des parents, sur les témoignages des parents. De la médecine sentimentale comme les expériences de patientes atteintes de cancers du sein et qui, à longueur de web 2.0, font savoir à tous et à toutes, et surtout à Estée Lauder, bienfaitrice de l'humanité comme chacun sait, combien le dépistage organisé est une bonne chose et combien une chimiothérapie de trop vaut mieux qu'un cancer ignoré...

Les kinésithérapeutes sont considérés par la médecine académique comme une sous-spécialité et ils en souffrent. Tout comme les médecins généralistes souffrent de cette non reconnaissance.
Ils veulent des esssais cliniques randomisés. Ils ne les auront pas. Ils s'imaginent qu'il est possible d'en faire en ambulatoire, sans soutien logistique, avec des fonds non Big Pharmiens. Et, surtout, ils croient de toute bonne foi qu'ils vont trouver des critères solides pour montrer l'efficacité de la kinésithérapie sur des groupes homogènes de patients. Si au moins la technique française était appliquée en Australie, dans un Etat canadien ou en Angleterre - Ecosse ils auraient un petite chance de voir l'étude se mettre en route.

J'ai retracé ICI l'épopée de la prise en charge de la bronchiolite en ville et combien nous sommes revenus de loin.

Je crois que la cause est entendue : il n'y aura pas d'essai contrôlé dans la bronchiolite mené en ville.

Je ne sais pas combien de groupes il faudra envisager dans ce futur essai clinique. Mais ce n'est pas possible.

Toujours est-il, chers amis, que l'enjeu est de taille. C'est pourquoi la Revue Prescrire a eu le courage, encore une fois, car ce n'est pas la première fois qu'elle dit cela, de mettre les pieds dans le plat. Mais l'enjeu est de taille car 1) La kinésithérapie respiratoire est remboursée par l'Assurance Maladie (malgré l'absence de preuves mais nous sommes habitués à cela en de nombreuses autres pathologies) ; 2) La kinésithérapie respiratoire peut représenter jusqu'à 70 % du chiffre d'affaires d'un kinésithérapeute... ; 3) Le kitsch médical (voir LA) domine la culture scientifique en France ; 4) Les futures maisons pluridisciplinaires comprendront des kinésithérapeutes qui permettront de rentabiliser les locaux...

Comme il faut se justifier et que pour ne pas être taxé d'antisémitisme il faut avoir des amis juifs ou ... être juif soi-même, tout le monde sait que je ne ménage jamais Prescrire quand il le faut.


Et c'est lors que les lanceurs d'alerte a posteriori se sont manifestés.


Cette nouvelle profession a été créée par de glorieux anciens comme le professeur Even (voir ICI) et voilà que deux journalistes Jean-Daniel Flaysakier de France Deux, en place depuis 100 ans, remplacé à Télé Matin par Brigitte Fanny-Cohen, et Jean-Yves Nau, ancien du Monde, qui est titulaire de la chaire de, ouvrez les guillemets, "Journalisme et santé publique", placard doré attribué pour bons et loyaux services par le spécialiste mondial de la prédictologie grippale, je veux dire Antoine Soleil Flahault (voir LA), qui héberge le blog à l'EHSP de Rennes, officine moribonde qui ne sert à rien (voir le blog du gourou LA)

Je n'aurai pas l'outrecuidance de montrer combien ces deux journalistes médecins ont été de formidables lanceurs d'alerte efficaces dans les grands problèmes de santé publique qui ont traversé la belle France comme le sang contaminé, l'affaire de l'hormone de croissance, le Médiator, la grande grippe pandémique, et, plus récemment, le dépistage du cancer du sein (nous y reviendrons un autre jour).

Le billet de JDF (LA) est un modèle et son titre, un poème : "La Revue Prescrire et le risque de surmédiatisation" :

  1. Il commence par exposer de façon factuelle le fait que Prescrire s'est trompé, que lui, le grand journaliste diplômé de Harvard (master of science en épidémiologie), s'est fait confirmer les faits par Cochrane...
  2. Ensuite, il dit qu'il a été un compagnon de route de la Revue Prescrire
  3. Il continue par un auto-satisfecit : Au moment où personne n'aimait Prescrire, il faisait sa pub à la télévision : Quand je présentais la rubrique santé de ‘Télématin’ entre 1985 et 1991, je faisais régulièrement la publicité de cette revue, lui permettant de gagner ainsi de nouveaux lecteurs.
  4. Il glorifie ensuite les anciens, les membres fondateurs, Marx, Engels et Lénine, qu'il a bien connus et avec qui il parlait à la machine à café, tout en dénonçant les trahisons
  5. Et ensuite, le couplet final : Moi seul suis capable de faire le bien de Prescrire malgré ses rédacteurs, certes valeureux, mais qui sont grisés par la starisation médiatique. Comme sur les murs de Prague : "Lénine, réveille-toi, ils sont devenus fous." C'est un peu comme un maquereau qui manifesterait contre la prostitution.
  6. Last but not least : Il y a beaucoup de gens qui savent tenir des propos lapidaires et pas toujours très rigoureux, voire quasiment caricaturaux, dans les médias.


Jean-Yves Nau a publié un billet tarabiscoté (ICI) en son blog : "Pardon si on vous dérange, Prescrire".

  1. Une petite attaque humoristique contre Prescrire pour commencer avec une métaphore médicale dans le style, les acouphènes, ça peut être le premier signe de la surdité... comme quoi JYN est le symbole de la méritocratie à la française, d'instituteur il est devenu journaliste scientifique au Monde puis titulaire d'une chaire à l'EHSP (cf. supra)
  2. Un peu de mélancolie sur les premiers pas de cette revue où, je cite, "...sa porte, alors, était ouverte, aux esprits libres, aux contradicteurs. On s’amusait autour de la table, incroyable."Ce qui laisse la porte ouverte au fait qu'il "en était"...
  3. Et voilà, pour des raisons qui n'échappent à personne, qu'il embraye sur le Distilbène, "Le Dr Claudine Escoffier-Lambiotte allait créer une certaine émotion en révélant les premières conséquences (toujours d’actualité) des prescriptions massives de Distilbène.". Les raisons : rendre hommage à la chroniqueuse médicale mondaine du journal de la rue des Italiens (la chronique Télévision était tenue par Claude Sarraute, fille de et femme de) ; et bien entendu dire que Prescrire existait avant Prescrire ; oublier toutes les compromissions ultérieures du journal sur les affaires de santé publique qui ont agité la France depuis 40 ans. Il serait utile, d'ailleurs, de relire le papier de la dame patronnesse du Monde sur le Distilbène, cela en surprendrait certains.
  4. Lui aussi a été un compagnon de route (le mythe sartrien des Mains Propres a la vie dure) : "Pour notre part nous avons accompagné bien épisodiquement sa croissance, la feuilletant toujours, la citant parfois."
  5. Mais la suite arrive : "On s’amusait presque de cette anomalie, mi-soviétique, mi-secte." avec atteinte du point Stalwin (marque déposée par le docteur du 16)
  6. Puis il parle du Mediator et de la Revue Prescrire avec une telle jalousie qu'elle n'arrive qu'à souligner sa propre incompétence sur le sujet.
  7. Et ensuite, JYN, notre hussard de la République, s'attaque au sommaire de Prescrire pour le dénigrer (il devrait relire ses propres articles).

C'est la France rancie du journalisme médical, celle qui est à la fois in (dans le lobby santéal politico-administrativo-industriel) et out (la presse libre et / ou les Agences gouvernementales aux ordres).

Notre Revue Prescrire doit maintenir le cap contre les attaques médiatiques de ces journalistes à vie.

La kinésithérapie respiratoire dans le cadre des bronchiolites modérées suivies en ville n'a pas montré l'ombre d'une quelconque efficacité. Le fait qu'il n'y ait pas du tout d'études contrôlées ne signifie pas inefficacité mais manque de preuves (nous sommes gentils). Nous les attendons.

Et nous continuerons de critiquer notre Revue Prescrire comme, par exemple sur le Gardasil, mais la liste n'est pas exhaustive (voir ICI), où brillent par leur  absence nos amis JFD et JYN.

DPI : Abonné à la Revue Prescrire.

PS du 25/12/12 : Un avis de la HAS sur la "Prise en charge en premier recours par un kinésithérapeute des nourrissons présentant un encombrement respiratoire en lieu et place d'un médecin" : ICI.


lundi 17 décembre 2012

Faut-il revoir les règles de prescription de la pilule estro-progestative ?


Une affaire récente rapportée par le journal Le Monde (ICI) indique qu'il existe des événements indésirables graves liés à la prise de la pilule estro/progestative (E / P).
Non, non, je ne plaisante pas, l'innocuité de la pilule n'est pas totale.
Vous allez me dire : tout le monde le sait. Et je vous répondrai : Tout le monde le sait mais personne ne le dit vraiment.
Le pape non académique de la contraception, je veux dire le docteur Marc Zaffran (MZ), a des avis arrêtés sur la question et vous pouvez les consulter ICI.  Je cite toutefois le titre : "Pour prendre la pilule, examen gynécologique, examen des seins et prise de sang ne sont pas nécessaires..." et il ajoute, sans doute par provocation, "... et le Conseil National de l'Ordre des médecins est d'accord."
Je dois dire que cette position, qui n'est pas nouvelle, a dû rendre service à nombre de médecins feignants et... féministes, dans la mesure où cela leur permettait de banaliser la prescription contraceptive hormonale afin de ne pas rendre les femmes coupables de la moindre chose parce qu'on les aurait examinées ou parce qu'on leur aurait posé des questions indiscrètes, ce qui, pour prescrire un  produit sans danger, pouvait à l'évidence, paraître très intrusif.
MZ ajoute, et il cite l'OMS, que la seule chose à faire avant de prescrire la pilule est de mesurer la pression artérielle. Des données de médecine générale (ICI) indiquent que la prévalence de l'HTA féminine est de 1,23 % entre 16 et 39 ans (et probablement beaucoup moins à l'âge de la primoprescription de la pilule). D'autres données (LA) indiquent chez la femme une prévalence de 4,1 % entre 18 et 34 ans mais avec des critères d'HTA plus larges.
Bon, ben le problème est réglé : la pilule, c'est sûr. 
C'est d'ailleurs ce que pense Joëlle Brunerie Kauffmann dans des propos rapportés par Libération le 11/04/99 (un autre siècle, sans doute) et que je cite en deuxième main à partir d'un texte de Marc Girard (LA) : "Les pilules n'ont aucun effet secondaire." Elle veut probablement dire, mais rien n'est moins sûr, aucun effet secondaire grave en respectant les contre-indications... Non, elle veut dire aucun effet indésirable du tout. Dans des entretiens accordés sur France-Culture, ICI, elle ne change rien même si, poussée par la journaliste hagiographe qui l'interroge, elle dit que, bien sûr, les problèmes de libido, bien exagérés, ça peut exister mais que ce n'est rien par rapport à la vie sexuelle épanouie que procure la contraception (sous entendu : et que nos mères ignoraient, la vie sexuelle épanouie). Je veux bien.
Les propos rassurants de MZ et les propos lénifiants de JBK vont dans le sens de la fameuse chanson d'Antoine (que les moins de 50 ans ne peuvent pas connaître), Les Elucubrations.
Oh, Yeah !
J'ai reçu une lettre de la Présidence
Me demandant, Antoine, vous avez du bon sens,
Comment faire pour enrichir le pays ?
Mettez la pilule en vente dans les Monoprix.
(Voir la video à partir de 3' pour le couplet.)
Mais je m'égare. Pourquoi, puisque la pilule ne présente AUCUN risque, ne la vend-on pas dans les grandes surfaces ? Il suffirait de remplir auparavant un questionnaire sur Internet et se faire prendre la PA sur son smartphone.

Le cas de cette jeune femme est une rareté, une exceptionnalité, me direz-vous. Mais comment savoir vraiment ?
Au delà du type de pilule prescrit et nous ne saurions trop conseiller de ne prescrire ou de ne se faire prescrire que des pilules de deuxième génération, laissant pour l'exception celles de troisième et pour les cas d'espèce (des actions Bayer) celles de la quatrième, il est nécessaire de revenir aux contre-indications formelles et/ ou relatives de la pilule E / P que vous trouverez LA, notamment page 17 d'un document de l'HAS. 

Néanmoins, il est possible d’indiquer qu’un âge35 ans ou une obésité ou une consommation excessive de cigarettes (15/j) ou un antécédent de migraine sans signe neurologique focal ne constituent pas individuellement (en l’absence de cumul des facteurs de risque) une CI à une contraception œstroprogestative.

En revanche, constituent une CI à la contraception œstroprogestative :. l’association des facteurs précédents entre eux (notamment « âge 35 ans + consommation de cigarettes ») ;
. la présence, même isolée, d’un facteur de risque parmi les suivants :
  • –  migraine avec signes neurologiques focaux11, ou lorsqu’elle apparaît ou
    s’aggrave sous traitement (antécédent ou épisode en cours),
  • –  HT A (antécédent12 ou épisode en cours),
  • –  diabète avec complications vasculaires éventuellement associées
    (rétinopathie, néphropathie, neuropathie, etc.),
  • –  dyslipidémie. 


C'est quand même assez flou pour la prescription d'un non médicament (la pilule E / P ne "guérit" rien) qui est administré à des millions de femmes en bonne santé.

Mais préoccupons-nous d'un problème particulier, celle de cette jeune femme qui a fait un AVC en présentant une mutation liée à la thrombophilie.

Un document de l'HAS (LA) définit la fréquence et souligne que ce n'est pas remboursé.

La thrombophilie désigne les anomalies de l’hémostase prédisposant aux thromboses ou la tendance clinique aux thromboses (thromboses veineuses profondes et embolies pulmonaires). Ces anomalies peuvent être liées à la présence de certaines mutations, telles que FV Leiden et FII 20210G>A. La prévalence de la mutation FV Leiden dans la population est en moyenne de 3 à 5 %, celle de la mutation FII 20210G>A est estimée entre 2 et 4 %. Trois actes de biologie permettent de les reconnaître et contribuent au classement des patients par niveaux de risque de thrombose. 


Faut-il changer les choses ? Car le risque d'événements indésirables graves semble ainsi plus important que dans le cas d'une élévation modérée de la pression artérielle. Mais la prise de la PA est gratuite... 

Ainsi, nos experts signalent les risques dont la recherche est remboursée par l'Assurance Maladie mais pas ceux, aussi, voire plus fréquents, dont la recherche est trop onéreuse mais dont les conséquences sont gravissimes.

A moins, bien entendu, que les experts, dont le célèbre Israël Nisand (IN), comme lors d'un entretien sur Europe 1 (ICI) (à partir de 5'30), ne reprennent les arguments suivants (qui rappellent étrangement ceux utilisés par les vaccinologues et les pharmacovigilants pour grippe et Guillain-Barré, à savoir que la vaccination anti grippale protègerait de la maladie de Guillain-Barré...) qui sont aussi ceux de l'Académie Canadienne de gynéco-obstétrique (voir LA à la page 1200) en 2010 (où l'on voit que ce que je disais à propos des gynécologues français (ICI), peut être étendu au Nouveau Monde, Nouveau Monde qui a réagi avant pour le distilbène et / ou le THS - Traitement hormonal Substitutif de la ménopause) :

Les contraceptifs hormonaux entraînent la hausse du risque de TEV au-delà du taux de fond (de 5/10 000 femmes-années chez les non-utilisatrices8 à 9–10/10 000 femmes-années chez les utilisatrices9).
Pour replacer les risques de TEV chez les utilisatrices de CO dans leur contexte, il est important de ne pas perdre de vue que le risque de TEV pendant la grossesse peut atteindre 29/10 0009,10 et que, pendant la période péripartum, on a signalé que ce risque pouvait atteindre pas moins de 300–400/10 0006,7. Faisant partie des modes de contraception les plus vastement utilisés et les plus efficaces, les CO entraînent la baisse des taux de grossesse non souhaitée et abaissent en fait le taux global de TEV au sein de la population, par comparaison avec les taux constatés au sein des populations n’ayant pas accès à une contraception efficace11


Je suis sur les fesses.
Et ce document canadien, en sa conclusion, ne fait aucune différence entre les différents types de pilules, ce qui montre que son objet est non seulement d'innocenter le risque thrombo-embolique de la pilule mais de favoriser la modernité des pilules de nouvelles générations dont on voit maintenant quelles font plus de mal que de bien.
Que faire en pratique ? Continuer de clamer avec MZ, JBK et IN que la pilule est sans effets indésirables ou qu'il vaut mieux prendre la pilule que d'être enceinte ?
Il est vrai que l' HAS dans un document déjà cité (LA) ne conseille pas de bilan de la coagulation avant la prise d'un contraceptif E / P, donc, comme dit l'autre, si on fait de la médecine défensive (juridique), le prescripteur se retrouve blanc bleu dans l'affaire. Et c'est bien la première fois que faire de la médecine défensive signifie pratiquer moins d'examens complémentaires (LA).

Je n'ai bien entendu abordé, à propos d'un cas, que les éventuels problèmes posés par la contraception E / P chez la toute jeune fille. Je n'ai pas encore parlé du reste. Cela viendra peut-être. Rappelons quand même, en passant, que le tabagisme multiplie par dix le risque thrombo-embolique.

(Antoine - Les élucubrations - 1966)

PS - Sylvain Mimoun, qui ne déclare pas ses liens d'intérêt, vient au secours des pilules de troisième génération ICI. Peut-on le comparer à Bruno Lina ?
PS 2 (du 20/12/12) - Les recommandations du Vidal en ligne sur la contraception posent beaucoup de questions. Voir LA.

jeudi 13 décembre 2012

Achille et le chirurgien. Histoire de consultation 140.


Monsieur A, 37 ans, consulte pour "j'ai la grippe".
J'ouvre le dossier et je découvre un courrier d'un chirurgien orthopédiste datant de mai dernier qui a été scanné par la secrétaire et que je n'avais pas lu. Pendant que le malade s'assied, et cetera, je lis : "... Il y avait effectivement une rupture du tendon d'Achille mais le patient n'a pas souhaité se faire opérer car il repartait pour l'étranger..."
Je ne me sens pas à l'aise d'être passé à côté du diagnostic alors que je me rappelle avoir recherché la rupture avec la méthode habituelle (patient sur le ventre, le pied dépassant du lit d'examen...)
Monsieur A est un expatrié qui travaille en Tunisie.
Retour en arrière avec reconstitution de l'historique.
  1. Au mois de mai 2012 Monsieur A arrive de Tunisie vingt jours après qu'il s'est amoché le pied en  tombant sur un chantier. Voici ce qu'il me dit (il faut toujours être prudent) : "Ils m'ont fait une radio et ils m'ont dit que c'était un claquage". Il a toujours mal. Je l'examine et je note dans le dossier "Tendinite achiléenne avec élongation du mollet." Je prescris les trucs habituels (dont une chaussure de marche, dont des conseils d'auto kinésithérapie et dont des antalgiques) et une échographie du tendon d'Achille.
  2. L'échographiste (je précise que je n'ai vu ni l'échographie ni le compte rendu de l'échographie et qu'il s'agit du verbatim du patient) dit qu'il y a une rupture du tendon d'Achille et qu'il faut aller voir le chirurgien qui, comme par hasard, consulte ce jour là (et j'ajouterai : c'est le meilleur de la clinique à mes yeux).
  3. Le patient consulte le chirurgien hors parcours de soins (cf. plus haut le courrier). Le patient me dit : "Le chirurgien m'a dit que c'était un peu tard pour opérer mais qu'il aurait fallu..."
  4. Je demande donc au malade qui est retourné travailler dans son bureau d'études tunisien et qui revient en décembre, "Comment ça va, le tendon ?" Il me regarde étonné : "Mais je n'ai plus mal. J'ai juste une petite boule derrière..." Je comprends mieux qu'il ne m'en veuille pas d'être passé à côté de la "rupture".

J'ai examiné le patient, il a effectivement tout récupéré.
Quelques enseignements ?
Le médecin traitant, même quand il se trompe, mais me suis-je trompé ?, sert à quelque chose.
Le parcours de soins (mais il s'agissait d'un cas particulier, celui d'un expatrié) est bafoué par le radiologue et, j'ajouterais, les radiologues parlent toujours trop. 
Le parcours de soins peut éviter le copinage spécialiste / spécialiste (et j'écrirai un jour un post sur le rôle délétère des hôpitaux et des cliniques sur le point du copinage et de l'absence de choix des patients).
Heureusement que le chirurgien n'a pas opéré.

(Le combat d'Ulysse et d'Ajax)

lundi 10 décembre 2012

Des enfants du hasard. Histoires de consultation 137, 138 et 139.


Durant la même journée.

137
L'enfant S, quatre ans et huit mois, fait partie d'une famille "cas social". La fille aînée est placée pour des raisons que j'ignore (cela s'est fait avant que je ne sois le médecin traitant du père, la mère est suivie par mon associée), le deuxième enfant A, 11 ans, est en CM2 et peine à suivre le rythme, la mère, 29 ans, est sur le point d'accoucher, le père 32 ans est en invalidité... La famille se lave peu et préserve ses pores de l'inondation avec beaucoup de persévérance.
S est allé dans le coin jeu de la salle d'examen pendant que j'examine A, intenable, pour une otite moyenne aiguë que je n'étiquette pas otite pour ne pas avoir à passer trois heures à expliquer pourquoi je ne prescris pas d'antibiotiques en première intention...
Je m'installe derrière mon bureau et je tapote la consultation puis l'ordonnance tout en remplissant le carnet de santé qui m'est toujours apporté, comme ça le docteur ne nous casse pas les pieds avec des pourquoi et pour qui...
Au moment de partir, on récupère S qui est assis sur un pouf en train de regarder un livre pour enfants avec texte et images. Je viens le chercher parce qu'il ne veut pas bouger et que je préfère que ce soit moi qui m'en charge plutôt que d'entendre les parents pousser des cris pour pousser le gamin vers la sortie... "Cela t'intéresse ? - Oui, c'est bien. - Tu sais de quoi ça parle ?" Et le voilà qui me lit le titre du livre. "Tu sais lire ? - Un peu." Je me tourne vers les parents qui sourient. "Vous lui avez appris ? - Non, on a remarqué. - Vous voulez dire qu'il a appris tout seul ? - Sûrement, j'en sais rien." Je m'accroupis près du pouf et lui demande de lire le début. Il n'ânonne même pas.
Je suis aussi déconfit que si je venais de me rendre compte qu'il avait un retard mental irrattrapable  parce que je ne sais pas quoi faire... A qui parler d'un truc pareil ? A l'école ? A un psy ? A une assistante sociale ? Je demande aux parents si l'institutrice s'en était rendu compte. Non. Et ils n'ont pas l'air de s'en préoccuper.
Je vais réfléchir.

138
M, trente mois, est assise sur la table d'examen et j'ausculte ses poumons. Mon stéthoscope est rouge et, en passant, je lui demande quelle est la couleur. Elle ne sait pas et sa mère n'est pas étonnée. En fouillant un peu elle reconnaît le bleu à la grande surprise de la maman qui n'a pas l'air plus sotte qu'une autre. Je fais mon petit discours gentillet et un peu accrocheur (celui que je ne supporte pas chez les autres) sur ce que l'on peut faire découvrir à un enfant, et cetera, les trucs que tout bobo lisant le Nouvel Obs ou Libé ou tout réac lisant Le Figaro ou Valeurs Actuelles sait depuis que le bébé est au stade de blastomères...  Je dis à la maman qu'il est possible de stimuler les enfants et elle me regarde, ahurie, "Cela veut dire quoi ? Stimuler..." Et la maman, un peu plus tard, ajoute en me remerciant peut-être mais avec une pointe de culpabilité qui me fait mal au coeur pour tous, l'enfant et... la mère : "Je ne savais pas que l'on pouvait apprendre les couleurs aux enfants, je croyais que cela se faisait à l'école..."

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L, cinq ans et deux mois, est dans une classe expérimentale à double niveau grande section de maternelle / CP, le truc compliqué à mettre en oeuvre car il a été d'une part décidé que l'apprentissage de la lecture devait se faire à partir, grosso modo, de six ans (il n'y avait pas encore de scanner, d'IRM fonctionnelles mais Chomsky avait dû le démontrer) et, d'autre part, que cela tombait bien puisque l'école était segmentée en école maternelle et école élémentaire avec des enseignants ad hoc et qui ne s'aimaient pas. Nous sommes au mois de décembre et je demande à la maman s'ils ont commencé l'apprentissage de la lecture et elle me répond, étonnée : mais elle sait déjà lire...

Je ne ferai pas de commentaires, je les ai déjà faits ailleurs (ICI).
Disons que c'est une histoire sans paroles.

(Noam Chomsky 1928 - )

mardi 4 décembre 2012

L'arrivée du Téléthon : un cauchemar kitsch.


Chaque année revient le Téléthon.
Chaque année il est impossible d'y échapper.
Chaque année des tombereaux d'injonctions morales nous ordonnent de donner.
Chaque année le Téléthon revient comme un cauchemar moral.
Chaque année on exhibe, tels des animaux de foire, des enfants myopathes dans leurs magnifiques fauteuils roulants dernier cri avec internet, GPS, aide à la conduite et anti patinage des roues et avec la possibilité de voir France Télévision en direct.
C'est le triomphe absolu du kitsch tel qu'il a été défini par Milan Kundera dans L'insoutenable légèreté de l'être.

Le kitsch fait naître tour à tour deux larmes d'émotion. La première larme dit: Comme c'est beau, des gosses courant sur une pelouse !
La deuxième larme dit: Comme c'est beau d'être ému avec toute l'humanité à la vue de gosses courant sur une pelouse !
Seule cette deuxième larme fait que le kitsch est kitsch.
Vous transformez en "des gosses myopathes souriant dans leur fauteuil roulant" et le tour est joué. 
Car le Téléthon est un cauchemar kitsch et, également, un cauchemar moral.

France Télévision fait, dit-on, son boulot de service public, remplaçant la fausse téléréalité par de la vraie, c'est vendeur, coco.
Les animateurs de France Télévision et les vedettes invitées, cette année Franck Dubosc qui nourrit le Téléthon de ses navets, s'achètent une conduite en présentant l'émission au risque de perdre leur santé : ils sont sur scène pendant 30 heures à apitoyer, à s'apitoyer, hurler, faire pleurer, en se douchant dans leur loge,  en mangeant des sandwichs, ils n'ont pas le temps de consommer dans leurs tavernes habituelles, vous vous rendez compte...
Les enfants brandis comme Léa, la petite battante (LA) dont on apprend que  Elle a l’accent chantant des gens du Sud. Comme la plupart des filles de son âge, elle écoute Beyonce et Jenifer. Elle est une inconditionnelle de Twilight et a adoré Titanic en 3 D. . Purée, tout ça pour ça ! Comme dirait Voltaire : je me battrais pour que vous puissiez écouter Beyonce comme les autres...
Les enfants malades que l'on hisse sur scène et qui supportent leur maladie avec tant de courage comme des héros de dessins animés.
Les spots de publicité larmoyants qui précisent que grâce à la loi Coluche, en donnant 1 euro on déduit 66 cents des impôts.
Les bénévoles qui courent, qui volent, qui sautent à la corde, qui chantent dans le froid... dans des salles polyvalentes municipales qui vont permettre au maire, au député, au conseiller général, de se faire réélire.
Les donateurs qui s'exonèrent en donnant quelques euro pour la bonne cause dans une sorte de confession publique.
Les industriels du cholestérol qui viennent montrer de gros chèques sur scène : McDo et autres bienfaiteurs de l'humanité. Mais il y a aussi Midas et Primagaz...
Les chercheurs qui trouvent.
L'AFM qui gère.

Le site du Téléthon 2012 (ICI) est un cauchemar de bons sentiments qui me rend mal à l'aise.

PS du 7 décembre 2012 : et il n'y a pas que moi qui s'interroge sur le plan moral ; voir ICI.
PS du 9 décembre 2012 : Jacques Testard et Marc Peschanski parlent de mascarade scientifique à propos des possibilités de thérapie génique : LA