lundi 29 novembre 2010

LA VIEILLE DAME ET SA FILLE PRESSEE - HISTOIRES DE CONSULTATION : EPISODE 54

Pierre Soulages (1919 - )

Je connais Madame A, 90 ans, depuis une dizaine d'années. Elle vit seule dans un grand deux pièces situé dans un immeuble bourgeois du centre ville. Elle a eu de nombreux problèmes de santé, nous les reverrons, mais elle souffre beaucoup de la solitude : une de ses filles habite Lyon, et son fils est dans le sud (je n'en sais pas plus). Elle a, depuis environ quatre ans, beaucoup de mal à prendre le train toute seule et ses enfants, par euphémisme, sont peu empressés de venir la voir. Elle a déjà tenté l'expérience d'une quinzaine de jours en résidence pour personne âgée mais elle n'a pas aimé.
Sur le plan physique Madame A se déplace peu mais elle peut encore faire quelques courses légères et aller voir quelques unes de ses amis qui habitant comme elle en centre ville.
Elle ne vient jamais au cabinet (qui est situé à dix minutes en voiture) et je gère comme je peux cette patiente, charmante, qui me raconte souvent qu'elle aimerait bien aller rejoindre ses parents. Au ciel.
Ce lundi matin je me rends chez elle et la secrétaire me dit que sa fille (que je n'avais jamais vue) "y serait".
Onze heures quarante. Je suis agressé dès mon entrée dans l'appartement : "Comment avez-vous pu laisser maman dans un tel état ?" et autres amabilités du même ordre. Maman me fait un grand sourire dans le style "Excusez-la, elle ne sait pas ce qu'elle dit..." Je suis quand même un peu embêté : Madame A a des œdèmes importants des membres inférieurs et un orteil violet. Je l'ai vue la dernière fois il y a un mois.
Je l'examine sous le regard courroucé de sa fille.
Madame A est donc une polyartérielle, endartériectomisée à gauche (carotide interne) il y a quelques années, en fibrillation auriculaire depuis plusieurs années (sous kardegic), avec une fonction cardiaque "moyenne" et plusieurs poussées d'insuffisance cardiaque à son actif (elle est sous lasilix), une anémie de Biermer traitée, et, surtout, une insuffisance rénale majeure, que nous sommes convenus, la patiente, le cardiologue et ma pomme, de respecter contre l'avis du néphrologue qui a commencé à pousser des hauts cris et à vouloir la dialyser (il y a deux ans). Elle a refusé la dialyse pour plusieurs mauvaises raisons dont celle qu'elle était trop vieille et qu'une de ses amies était morte après qu'on lui eut commencé les fameuses séances de dialyse... (désolé pour Kyste, le néphrologue qui ne laisse rien passer...)
J'explique donc à Madame la fille de Madame A, celle qui habite Lyon, quel marché j'ai passé avec sa mère. "Oui, mais docteur, on ne peut la laisser comme cela... - J'en conviens, chère Madame, mais ce dont souffre le plus votre maman, c'est de la solitude. Ce dont elle souffre c'est à la fois d'avoir du mal à rester seule dans son appartement et de refuser d'aller dans une maison médicalisée, dont des raisons financières. - Mais j'ai un mari très égoïste qui ne s'entend pas avec sa belle-mère et je pourrais très bien la loger dans ma grande maison mais il refuse. Quoi qu'il en soit, pourriez-vous appeler ce numéro, c'est un cardiologue de la Salpétrière que l'on m'a indiqué, j'aimerais qu'elle soit hospitalisée là-bas..." Je fais des yeux ronds et lui demande, par bonté, de me donner le nom de ce fameux cardiologue, elle ne le connaît pas... "Vous voulez qu'elle soit hospitalisée à La Salpétrière ? - Oui, c'est près de chez mon fils. Mais... je ne suis même pas certain qu'il viendra la voir..." Elle commence sérieusement à m'orchidoclaster. J'interroge la patiente qui, effectivement, ne veut pas retourner à l'hôpital de Mantes où elle a été accueillie modérément agréablement les deux dernières fois où elle y est allée, et je m'exécute : courrier circonstancié (à domicile, c'est pas facile), bon de transport et salutations distinguées. "Et vous croyez, poursuit la Lyonnaise, que tout sera réglé aujourd'hui ? Parce que je dois prendre le train à 14 heures demain ?" Je la regarde avec mon air le plus désagréable, celui que je réserve aux grandes occasions, mais je ne m'étends pas, et je lui demande si elle ne se fout pas de ma tronche, si elle croit qu'en réservant quarante-huit heures à sa mère de 90 ans malade avec un état de santé fragile, elle ne pourrait pas se montrer plus modeste, moins exigeante et, finalement, plus humaine... Je suis embêté car je sens que Madame A est d'accord avec moi et, d'ailleurs, elle ajoute timidement : "Tu pourrais remettre ton départ..." Mais il ne faut pas croire que Madame A est dominée par sa fille, qu'elle est diminuée intellectuellement, elle est au contraire, et avec beaucoup de finesse, gênée que je me rende compte par moi-même du terrible désintérêt que sa fille exprime à son égard, ce dont elle m'avait largement parlé.
Je dois dire que si la fille de Madame A n'avait pas été là, j'aurais souhaité l'adresser rapidement à l'hôpital, le teint de la patiente évoquant effectivement une insuffisance rénale terminale. Et cela n'aurait pas été de la tarte...
Vers 15 heures la secrétaire me passe la fille de Madame A qui me dit qu'elle part pour les urgences de Mantes car, à Paris, ce serait trop compliqué... Nouvel appel à 18 heures 30 (je suis sans secrétaire) de la dame qui me dit qu'il y a trois heures d'attente, "Est-ce que vous ne pourriez pas leur téléphoner pour accélérer ?"
J'aurais mieux fait de faire légumier.

dimanche 28 novembre 2010

ACTUALITES D'IVAN ILLICH

Ivan Illich (1926 - 2002)

A l'occasion de ma lecture du livre de Jean-Pierre Dupuy, La marque du Sacré, dont je vous parlerai une autre fois, permettez-moi de vous rapporter une partie des propos tenus par Ivan Illich le 14 septembre 1990 à Hanovre. Le titre de la conférence était : Health as one's responsability ? No, thank you ! ICI !
Ces propos sont éclairants mais, à mon avis, outranciers, en cela qu'ils risquent de livrer les plus démunis (et je ne parle pas seulement en termes économiques) aux risques du laisser faire et du laisser aller. Ce qui ne pourrait manquer de plaire aux partisans définitifs du désengagement de l'Etat comme exprimé hypocritement par les adhérents des Tea Parties aux Etats-Unis. Hypocritement car ces libéraux ne souhaitent pas dans le même temps le désengagement de l'Etat dans le domaine militaire... Mais ces réflexions d'Illich sont indispensables pour tenter de comprendre vers où nos sociétés occidentales sont entraînées en raison de la contre-productivité des grandes institutions de la société industrielle (Ecole, Santé, Transports, Energie...) Mais nous y reviendrons aussi un autre jour. Je ne voudrais pas que vous puissiez bouder votre plaisir de lire ces quelques phrases.

Il ne m'apparaît pas qu'il soit nécessaire aux Etats d'avoir une politique nationale de "santé", cette chose qu'ils accordent aux citoyens. La faculté dont ces derniers ont besoin, c'est le courage de regarder en face certaines vérités :
- nous n'éliminerons jamais la douleur ;
- nous ne guérirons jamais toutes les affections ;
- il est certain que nous mourrons.
C'est pourquoi, nous qui sommes dotés de la faculté de penser, nous devons bien voir que la quête de la santé peut être source de morbidité. Il n'y a pas de solutions scientifiques ou techniques. Il y a l'obligation quotidienne d'accepter la contingence et la fragilité de la condition humaine. Il convient de fixer des limites raisonnées aux soins de santé classiques. L'urgence s'impose de définir les devoirs qui nous incombent en tant qu'individus, ceux qui reviennent à notre communauté, et ceux que nous laissons à l'Etat.
Oui, nous avons mal, nous tombons malade, nous mourons, mais il est également vrai que nous espérons, nous rions, nous célébrons ; nous connaissons les joies de prendre soin les uns des autres ; souvent nous nous rétablissons et guérissons par divers moyens. Si nous supprimons l'expérience du mal, nous supprimerons du même coup l'expérience du bien.
J'invite chacun à détourner son regard et ses pensées de la poursuite de la santé et à cultiver l'art de vivre. Et, tout aussi importants aujourd'hui, l'art de souffrir et l'art de mourir.

La Marque du Sacré. Jean-Pierre Dupuy. Champs Essais, 2010

mardi 23 novembre 2010

QUE DIRE A UNE FEMME QUI VEUT UNE MAMMOGRAPHIE DANS LE CADRE DU DEPISTAGE DU CANCER DU SEIN ?


C'est bien entendu la question à mille euros.
Je vous propose deux étapes (après, bien entendu un interrogatoire serré recherchant des antécédents familiaux et d'autres banalités de la médecine).
Première étape : Je suis d'accord pour que vous fassiez une mammographie pour dépister un possible cancer du sein potentiellement mortel. A une condition : c'est moi qui choisis en accord avec vous par qui et où sera pratiquée la mammographie ; c'est moi qui choisis en accord avec vous la stratégie qui sera décidée au décours de la mammographie dans le cas où quelque chose d'anormal serait détecté sur les clichés. Nous conviendrons donc ensemble de l'endroit et par qui sera réalisée la ponction si elle est nécessaire. Nous déciderons d'un commun accord de l'oncologue qui sera consulté afin de mettre en place les modalités de votre prise en charge. Mais nous en parlerons plus tard si vous le voulez bien. Aujourd'hui il s'agit simplement de faire pratiquer une mammographie dans les meilleures conditions. Et, bien entendu, à chaque étape vous aurez le droit de changer d'avis et de rompre cet accord tacite. Mais il faut quand même parler de tout cela car la mammographie n'est ni anodine, ni banale, la pratiquer entraîne des conséquences dont celle de découvrir un cancer mortel mais aussi un cancer non mortel et une tumeur bénigne.
Deuxième étape : Je vais, chère Madame, vous lire vos droits repris dans la Collaboration Cochrane : "Pour 2000 femmes invitées au dépistage pendant dix ans, un décès dû au cancer du sein sera évité mais dix femmes en bonne santé seront surdiagnostiquées. Ce diagnostic par excès conduira à 6 tumorectomies inutiles et à 4 mastectomies non justifiées et placera 200 femmes dans une situation de troubles psychologiques liés aux investigations suivantes. Ainsi, le pourcentage de femmes survivantes à 10 ans sera de 90,2 % si elles ne se sont pas prêtées au dépistage et de 90,25 % dans le cas contraire."

Il est temps de prescrire la mammographie.

PS (du trois novembre 2011) : je me permets de vous renvoyer à un post postérieur concernant le dépistage et la mammographie (ICI). Informer les patients devrait comprendre les 15 points que j'ai évoqués.

lundi 22 novembre 2010

DES ACOUPHENES ET LE BON ORL - HISTOIRES DE CONSULTATION : EPISODE 55

Vincent Van Gogh - Autoportrait à l'oreille coupée. 1889

Monsieur A, 40 ans, rappelle le cabinet : il veut l'adresse d'un autre ORL car celui chez qui je l'ai adressé n'est pas bien. Ou plutôt : cela s'est mal passé. La secrétaire m'en parle et je ne bouge pas. Le lendemain, Monsieur A me rappelle pour expliquer : l'ORL lui a dit qu'il n'y avait rien à faire. Il veut voir un ORL à Paris et, sur Internet, il a trouvé, c'est moi qui caricature, un acouphènologue. En fait il a trouvé un spécialiste des acouphènes : n'est-ce pas la même chose ?
Monsieur A, 40 ans, souffre d'acouphènes depuis environ six semaines, il n'a jamais travaillé en atmosphère bruyante, il ne se plaint pas d'hypoacousie, sa pression artérielle est normale, ses conduits auditifs sont libres, il y a eu un épisode vertigineux qui pouvait être attribuable à un Vertige Paroxystique Positionnel Bénin mais la manoeuvre de Dix a été négative. J'ai demandé un scanner avec injection afin de visionner sa fosse postérieure : le scanner est normalissime.
C'est le problème des acouphènes.
C'est le problème de la médecine symptomatique.
J'aurais dû envoyer le patient à un ORL moins direct, à un ORL qui sait parler aux patients, un ORL qui sait ce que la placebothérapie est, un moyen de trahir la confiance du malade (je sais, je sais, j'entends déjà les cris des bons docteurs qui me rappellent, qui me hurlent le chamanisme, que ça a toujours existé, et cetera et cetera, que ça peut rendre service au malade), un ORL qui est toujours prêt à prescrire des placebos remboursés par l'Assurance maladie, vous voulez des noms ? Vastarel, tanganil, lectil, serc, quoi encore ?
L'ORL à qui j'ai adressé Monsieur A lui a dit la vérité : une fois éliminée une cause possible, les acouphènes s'éteignent d'eux-mêmes ou jamais. Ou presque jamais.
Je ne dis pas que je ne prescris jamais de placebos remboursés par l'Assurance Maladie, je dis que le malade s'attendait à ce que l'ORL lui prescrive quelque chose de différent ou le rassure ou le conforte ou diminue son anxiété. Il n'y est pas arrivé, mais, en plus il ne lui a rien prescrit...
Je continuerai à adresser des patients à cet ORL qui est, en outre, un excellent chirurgien.
Plus généralement, je plains les médecins spécialistes qui sont obligés de prescrire des placebos pour faire croire qu'ils sont des spécialistes. Je ne plains pas, je les comprends, les médecins généralistes qui, en présence d'acouphènes ou d'autre symptôme sans espoir, envoient le patient chez le spécialiste pour se laver les mains, pour se décharger de leurs responsabilités de praticien qui se doit de prendre en charge le patient de façon globale, et qui se plaignent ensuite que le spécialiste dise du mal d'eux ou les conchie, parce qu'ils ne savent pas prescrire des placebos avec conviction.
Mais bien entendu que Monsieur A, j'aurais dû lui dire la vérité : vous avez des acouphènes et je vous envoie chez l'ORL, un bon ORL, parce que les acouphènes ne se traitent pas, je vous envoie chez l'ORL pour qu'il confirme mon diagnostic et mon pronostic. A savoir : il n'y a rien à faire avec ces putains d'acouphènes.
Mais j'aurais pu aussi lui prescrire du vastarel en me disant que l'effet placebo est universellement en moyenne de 35 % de répondeurs. Mais cela peut atteindre les 70 % de répondeurs dans le traitement des symptômes de la dépression...
Je ne l'ai pas fait et "mon" ORL a été traité de nul, ou presque.
Ce qui est embêtant c'est que je n'ai dit la vérité au patient ni soulagé le malade.
Je vous ai déjà parlé de l'effet placebo, notamment ici.
Je ne voudrais pas me paraphraser sur les médecins qui prescrivent des placebos en toute conscience et droits dans leurs bottes. Je ne suis pas d'accord. Bien que je le fasse. Existe-t-il une différence entre être content de faire mal et se poser des questions quand on fait mal ? Réponse : oui. Voici ce que j'ai écrit dans le BMJ à ce sujet : ici.
Je le pense toujours et je persiste.

samedi 20 novembre 2010

UN CERTIFICAT COMME UN AUTRE - HISTOIRES DE CONSULTATION : EPISODE 54


Non, je ne vais pas vous parler des certificats de merdre que nous sommes obligés de faire, nous, les médecins généralistes spécialistes en médecine générale et médecins traitants par surcroit, et qui, théoriquement, ne sont pas remboursés par l'Assurance Maladie. Que d'hypocrisie ! Certificats pour jouer à la pétanque (je conseille le port du casque, le dosage de l'acoolémie avant et après, l'essuyage des mains avec un chiffon SHA agréé par la DGS), certificats pour faire de la corde à sauter, du hip hop, des cours de cuisine et, bien entendu, pour jouer au foot-ball ("T'es pour qui, PSG ou OM ? - Non, moi je suis barça"), faire du karaté, et cetera. Tous les médecins font payer et envoient une FSE à l'Assurance maladie pour se faire rembourser. Qui peut dire le contraire ?
Non, aujourd'hui, je reçois Monsieur A, 60 ans, HTA, PSR, pacemaker, UGD, ALD, père de famille (nombreuse), qui me demande un certificat destiné à son organisme de HLM pour pouvoir déménager, car son hall d'immeuble, dans le Val Fourré, comme de nombreux autres, est occupé nuit et jour par des revendeurs, dealers, chieurs, emmerdeurs, qui dealent, qui fument, qui boivent, qui jouent aux cartes dans les escaliers, qui guettent, qui téléphonent, qui pissent, qui font de grands sourires aux locataires tout en les enfumant, en écoutant de la musique, en empuantissant, en réveillant, en empêchant de dormir, en donnant la honte (personne ne peut recevoir de connaissances, d'amis, de famille tant on a honte de ce hall d'entrée de ce petit immeuble de quatre étages) à tous ces locataires... On connaît la sempiternelle ritournelle : mais que fait la police ? Eh bien c'est toujours la même réponse : Ils iront plus loin, dans un autre hall, si l'on intervient. Cela dure depuis au moins trois ans dans l'immeuble de Monsieur A et rien ne change.
Je lui fais un certificat bidon mais bien écrit citant ALD et état de santé (en respectant bien entendu le secret médical) nécessitant un changement de domicile pour des raisons médicales.
Est-ce le rôle du médecin traitant ?
Est-ce le rôle du médecin généraliste ?
Moi, je réponds : OUI !
Les grands spécialistes en médecine générale, qu'en pensent-ils ?
Il eût mieux valu que je me tusse : la droite n'aime pas qu'on dise que la police ne fait pas son travail ; la gauche n'aime pas qu'on stigmatise des populations défavorisées.
Monsieur A fait, lui, partie des populations défavorisées. Et il ne vote pas.
Mais, chut, il ne faut pas le dire.
Il veut déménager, c'est tout.

mardi 16 novembre 2010

MEDIATOR : UNE AFFAIRE D'INCESTE A LA FRANCAISE


Jacques Servier et Nicolas Sarkozy - 2009

Je vous avais déjà parlé ici de l'affaire et il y a de quoi être abasourdi.

On espère que l'instruction sera menée d'une manière plus intelligente que lors des affaires précédentes de scandales sanitaires (sic) où la magistrature a fait preuve d'une étonnante ignorance et d'un aveuglement rare.

Les quelques propos que j'ai entendus à la radio émanant d'un avocat des victimes ne m'a rassuré ni sur sa compétence ni sur ses intentions.

Les propos d'Irène Frachon, la "courageuse pneumologue brestoise" (sic), sont, eux, très révélateurs de la mentalité politico-administrativo-industrielle française mais surtout qu'elle s'y connaît autant en pharmacovigilance que ma concierge (je suis désolé pour Madame N, mon avenante concierge mais elle ne me contredira pas, elle ne connaît rien à la pharmacovigilance et qui, plus est, elle n'est ni diabétique, ni en surpoids, donc, sauf si elle est soignée par un médecin que je connais, dans mon coin, qui était un furieux du Mediator bien qu'il ne connût rien à la guitare, elle n'a pas été traitée par ce placebo dangereux). Je l'ai entendue ici et là Madame Frachon sur les radios et j'ai lu un entretien dans Le Monde (ici). Elle a parlé des pratiques terroristes de l'AFSSAPS et quand le journaliste, Olivier Demorand lui a demandé de préciser, elle a confirmé qu'il y avait eu des menaces de mort ! Faut-il la croire ? Voulait-elle dire que les menaces de mort concernaient les patients ou qu'on lui a mis du mediator dans son eau de boisson ? Ce qu'elle a dit à la sortie du bureau de Xavier Bertrand, le fringant Ministre, dans le style "Je compte sur cet homme honnête", m'a rendu rêveur : n'a-t-il pas été Ministre entre 2005 et 2007 ? Ainsi, Madame Frachon a souffert du sérail et elle y croit encore : relations incestueuses ?

La nomination de Nora Berra à la Santé est encore un exemple du caractère incestueux du système : médecin non praticien, vague poste dans les hôpitaux, carrière dans l'industrie amitiés politiques, issue de la "diversité". Rappelez-moi les incestes de Roselyne IMC Bachelot... Bachelot a eu droit à un double quota : femme et QI.

Ainsi, en France, tout le monde couche avec tout le monde et se moque des rapports incestueux.

Le directeur général de l'AFFSAPS, Jean Marimbert, qui ne voit rien, qui n'a rien vu et qui ne verra rien, est nommé au Comité Technique du médicament où il fixera les prix des nouveaux médicaments : ça existe l'auto-inceste ?

Jean-Yves Nau, le fameux ex journaliste du Monde, a eu aussi des relations incestueuses avec le sérail : il a couvert le sang contaminé, la vaccination contre l'hépatite B, la vache folle, la grippe aviaire (voir ici son mea culpa), l'hormone de croissance, la grippe A/H1N1 (dont un fameux livre avec Antoine Flahault). Aujourd'hui qu'il travaille sur un media internet, il écrit un article très "balancé" (ici), pas un article qui balance, sur le sujet. Mais Monsieur Nau est un commentateur, pas un acteur, c'est un diseux, pas un faiseux, il cite, dans son article, des travaux nombreux existant dans la littérature internationale depuis les années 2000 et mettant en cause Mediator, mais que n'a-t-il pas agi auparavant ? Est-il un journaliste d'investigation ? Non, il couche avec le sérail. Des informations précises existaient depuis 1999. Alors qu'il était au Monde il ne pouvait se permettre de pareilles choses pour mécontenter les sphères omnipotentes. Certes, un fois l'affaire révélée, il est facile de venir au secours de la victoire... comme le témoignent de nombreux articles parus récemment dans le journal où il n'émarge plus.

Les pharmacovigilants de l'AFFSAPS sont "cool" et certains d'entre eux, sur ordre, entretiennent des relations incestueuses avec les laboratoires. La Commission Nationale de Pharmacovigilance a comme devise deaf, dumb, blind. Les Centres Régionaux de Pharmacovigilance ont une devise dans le même métal. L'AFFSAPS n'est même pas capable de réaliser des essais post commercialisation, elle a confié l'affaire Mediator à la CNAMTS et à son système informatique performant dont tous les médecins installés peuvent apprécier la qualité (:=), elle délègue à un tel ou à une telle et, surtout, elle délègue aux pharmacovigilants de l'industrie, elle fait confiance aux Laboratoires Servier pour évaluer ses propres produits ! Les pharmacovigilants responsables de la Commission Nationale de Pharmacovigilance et des Centres Régionaux de Pharmacovigilance, seraient-ils des nuls, des aveugles ou des corrompus, comment croire des choses pareilles ? Tout le monde se doutait pour Mediator et personne n'a rien dit. Aucun pharmacovigilant, et bien que l'affaire ait été dénoncée ici et là et notamment dans la Revue Prescrire, n'est monté sur la table en disant attention danger, en mettant son poste en jeu, en dénonçant les prébendes et en critiquant le système, pas même le brave Professeur Montastruc, expert maison de la Revue Prescrire et membre de la Commission Nationale de Pharmacovigilance. Avaient-ils peur de perdre leurs postes ?

L'INVS, qui ne savait pas que les personnes âgées mouraient lors de la canicule et dont la tâche, en tant qu'Etablissement Public, inscrite en rouge sur son site est de surveiller en permanence l'état de santé de la population, n'a jamais entendu parler du Mediator et préfère se consacrer à des tâches roselyniennes, comme compter les morts de la grippe sans connaître la date de naissance des décédés. Madame Veber a un profil à la Nora Berra : pas de pratique, sinon cultiver des amitiés politiques, et avoir longtemps travaillé dans l'industrie.

J'oublie la DGS dirigée par l'ineffable Didier Houssin et jadis par l'inénarrable Lucien Abenhaim.

J'oublie le Haut Comité à la Santé Publique, réservoir ou marigot d'experts en tout genre, dont la principale propriété est d'être affidé au gouvernement quel qu'il soit.

Quant à Servier... Il faut se taire car Servier fait des procès, car Servier est introduit dans l'appareil politico-administrativo-industriel, s'attaquer à Servier c'est détruire l'emploi dans la région orléanaise, s'attaquer à Servier c'est nuire aux exportations françaises, s'attaquer à Servier c'est risquer de tarir les honoraires de nombres d'hospitaliers français, c'est mettre en péril la FMC (Formation Médicale Continue) sponsorisée, s'attaquer à Servier c'est diminuer le chiffre d'affaires des agences de voyage qui organisent les séjours Servier de rêve, c'est diminuer le chiffre d'affaires des retaurants qui accueillent des dîners fins Servier...

Servier fait son boulot qui est de gagner le plus d'argent possible avec ses molécules. Servier infiltre l'appareil d'Etat pour obtenir des prix élevés pour ses médicaments remboursés, Servier s'occupe du Ministère de la Santé, de l'AFSSAPS, de la DGS, peut-être de l'INVS, Servier s'occupe du Ministère de l'Industrie, Servier s'occupe déjà des ARS...

Et l'appareil politico-administrativo-industriel pratique l'inceste avec Servier, récupère des anciens collaborateurs Servier et Servier en débauche pour venir travailler chez eux.

Les affaires de pharmacovigilance Servier sont nombreuses et indiquent toutes un retard des autorités politico-administrativo-industrielles à statuer et à interdire les médicaments : Vectarion (toujours sur le marché), Isoméride, Mediator.

Je vais avoir un procès ?

Et Servier est malin. Servier raisonne comme tous les pharmacovigilants incestueux et incompétents infiltrés et dit : il n'y a pas plus de valvulaires chez les diabétiques traités par Mediator que dans la population tout venant des diabétiques, voire moins. CQFD : le vaccin anti hépatite B protège de la SEP et le vaccin anti grippal protège du Guillain-Barré. Mais là, à tort ou à raison, on a du mal à croire.

Enfin, et surtout, mes chers collègues médecins généralistes, que dis-je, spécialistes en médecine générale, qui poussent des cris d'orfraie : les uns pour s'affirmer les durs des durs (je n'ai jamais prescrit une boîte sauf le jour où je n'ai pu convaincre le malade de ne pas le faire... c'était un malade occasionnel, un malade de diabétologue...) ; les autres pour dire "on ne savait pas" ; les autres pour hurler "on n'avait qu'à interdire", les autres encore "j'en ai prescrit et je n'ai rien constaté"...

Mais, last but not least, car dans ce système incestueux où tout le monde a quelque chose à se reprocher, je ne dirai pas :
  1. Que les médecins se tapent de la pharmacovigilance comme de leur première abaisse-langue mais râlent ensuite de ne pas avoir été prévenus
  2. Que les médecins ne déclarent pas ou ne déclarent plus (docteurdu16) les événements indésirables pour des raisons multiples et variées qui tiennent, peut-être, à la peur d'être accusés d'avoir "mal" prescrit
  3. Que les pharmacovigilants sont souvent incompétents ou labo-compétents
  4. Que des dossiers de signalement sont mis à la poubelle ou empilés sans suite
  5. Que des dossiers de signalement sont mal imputés (méthode Dangoumeau ?)ou négligés
  6. Que la pharmacovigilance est de plus en plus gérée par Big Pharma
  7. Que la commission Nationale de Pharmacovigilance ne fait pas son travail
MAIS JE NE L'AI PAS DIT
L'INCESTE EST TABOU
TOUT CE QUE J'AI ECRIT ET FAUX
TOUTE PERSONNE S'ETANT RECONNUE SE TROMPE

Si vous voulez un bon résumé et comprendre combien je suis loin du compte, voir l'article de Gérard Bapt dans Le Monde du 24 août 2010 : ici.








dimanche 14 novembre 2010

UN MEDECIN MILLENARISTE - PORTRAITS MEDICAUX (3)

BERLIN
Le docteur B est un médecin généraliste installé depuis vingt-deux ans. Il a une bonne clientèle. Il voit en moyenne 26 malades par jour et prend cinq semaines de vacances par an (environ 130.000 euro de CA annuel). Sa femme travaille comme professeure d'anglais et il paie beaucoup trop d'impôts selon lui.
Le docteur B n'est pas content de sa façon d'exercer la médecine. Il n'est pas content de la médecine qu'il pratique, il n'est pas content du (peu de) temps qu'il passe avec ses patients, il n'est pas content du (trop grand) nombre d'heures temps qu'il passe au cabinet, il n'est pas content de ses rapports (de dépendance) avec les médecins spécialistes à qui il doit adresser ses patients, il n'est pas content de son isolement dans cette petite ville de province, il n'est pas content des séances de Formation Médicale Continue qui lui semblent trop influencées par les laboratoires et il a cessé de recevoir la visite médicale depuis une bonne dizaine d'années.
Le docteur B est déçu par les syndicats médicaux qui ne le représentent pas, selon lui, il vote mais sans beaucoup de conviction, il est abonné à Prescrire et reçoit gratuitement Le Quotidien du Médecin, Le Généraliste et quelques autres feuilles de choux qu'il lit distraitement.
Le docteur B n'est pas un exemple, il ne fait pas partie de la majorité des médecins généralistes, ni en nombre d'actes, ni en comportement.
Le docteur B n'est pas content de son exercice et pense que deux solutions pourraient le tirer d'affaire : l'arrêt du paiement à l'acte et la nationalisation de la médecine.

L'arrêt du paiement à l'acte. Les arguments pour sont nombreux selon le docteur B : faire plus d'actions de prévention, s'occuper mieux des patients, ne pas faire la course à l'acte, mieux se former, avoir le temps de s'occuper des patients en longitudinal et... gagner plus d'argent. Ce dernier point est lié au fait que le pays du non paiement à l'acte, la Grande-Bretagne, offre des revenus nettement supérieurs à ceux des médecins français (voir ici). Mais l'analyse de ce médecin fait l'hypothèse que la course à l'acte rend nécessairement les médecins mauvais (il doit bien y avoir une courbe en J à produire) et que le salariat rend les gens bons pour des raisons éthiques et scientifiques. Ce bon docteur B, bon médecin généraliste devant l'éternel, devrait faire un tour dans les endroits où la médecine salariée, en France, s'exerce dans le bonheur le plus complet : les médecins de PMI, les médecins des mines, les médecins-conseils, les médecins du travail, les médecins de la DGS et... les médecins hospitaliers... Cela se saurait si les médecins hospitaliers n'étaient pas corrompus par l'argent, les offres publicitaires et la médiocrité... Par ailleurs notre bon docteur B devrait s'informer : en Grande-Bretagne, ce n'est pas le salariat et le système des listes de patients (list size) qui ont rendu les médecins généralistes anglais heureux mais la volonté politique de privilégier la médecine générale aux dépens de la médecine spécialisée et de la médecine hospitalière. Lire Des Spence, médecin généraliste écossais chroniqueur au British Medical Journal, devrait suffire à le convaincre : ici.
C'est le Nouveau Contrat qui a changé les choses, un nouveau contrat llimitant le nombre d'heures de travail, redéfinissant les tâches, et cetera...

La nationalisation de l'industrie pharmaceutique. Pour le docteur B, l'industrie pharmaceutique est le mal absolu. Tout vient de là : l'industrie pharmaceutique ne fabrique pas des médicaments mais des maladies, l'industrie pharmaceutique cache les événements indésirables des médicaments, l'industrie pharmaceutique corrompt les chercheurs et les médecins et tout ce qu'elle fait est pourri. Le docteur B a la mémoire courte. Non, je ne vais pas parler de et de (je ne veux pas atteindre le point Godwin à toute allure), je vais seulement parler de la nationalisation de la crise de la grippe dite pandémique : on imagine Roselyne IMC Glaxo, directrice de l'industrie pharmaceutique française et entourée d'un aréopage d'experts tous aussi brillants les uns que les autres. Non, ne me parlez pas de Flahaut, de Houssin, de Veber, de Bricaire, parlez moi plutôt de Jean-Luc Mélenchon, directeur de la Recherche et criant "La Santé Publique, ça s'applique, ça se discute ensuite..." et discutant avec Marguerite Chan de la meilleure façon de mener des essais randomisés sur les partisans du Dalaï Lama, parlez-moi plutôt du Comité de Pilotage des Essais Cliniques avec Jacques Chérèque demandant des essais pragmatiques en médecine générale, sans dépasser 22 euro par consultation (mince, le paiement à l'acte n'existerait plus), le professeur Debré parlant de grippette mais imposant le dosage systématisé du PSA. Ouah, j'en rêve. Parlez-moi des médecins conseils qui proposent des essais cliniques, des médecins du travail, des médecins de PMI, qui seraient aux manettes de l'industrie française. J'en rêve.

Que le docteur B ne croie pas à ces sornettes.
Ce sont les médecins généralistes eux-mêmes qui se tuent.
Les expériences anglaises et écossaises de P4P (paiement à la performance) montrent des choses étonnantes sur les résultats de la médecine salariée : voir ici.

Les systèmes sont certes importants mais ce sont les hommes qui font leur destin et les médecins qui traitent leurs malades et qui ne traitent pas leurs patients. Sauf, bien entendu, dans les systèmes totalitaires.

Mais le docteur B est un homme de gauche. C'est un démocrate. Il n'a jamais atteint le point Godwin.

vendredi 12 novembre 2010

J'AIME PAS LES URGENTISTES QUI FONT DE LA MEDECINE GENERALE ! - HISTOIRES DE CONSULTATION : EPISODE 53

Edvard Munch - Le cri - 1893
Ce post n'a aucun intérêt.
Ce post n'est que la manifestation épidermique de mon énervement à l'égard des urgentistes qui font de la médecine générale. De mon énervement de médecin généraliste à l'égard de la médecine générale qui a habitué les patients à l'urgence symptomatique. De mon énervement à l'égard des cliniques qui pratiquent des soins non programmés pour alimenter en examens complémentaires non programmés des malades non programmés à aller aux urgences. De mon énervement devant le mépris que gratifient les urgentistes aux médecins généralistes (suivez mon regard docteur Pelloux) et qui feraient mieux de regarder les ordonnances qui sortent des services d'urgences qui parfois ne sont pas piquées des hannetons. De mon énervement à l'égard de la CNAMTS qui, pour des raisons de mépris venant d'En Haut et (aussi) de volumes de prescription, ne s'intéresse qu'aux médecins généralistes pour contrôler leurs activités et pas aux grands spécialistes qui ne prescriraient que dans les clous... De mon énervement de l'ignorance de la CNAMTS qui feint d'ignorer que Big Pharma, pour vendre ses molécules, commence par vampiriser les chercheurs internationaux puis les leaders mondiaux, puis les leaders nationaux, puis les leaders régionaux, puis les leaders loco-régionaux, avant de distribuer de la bimbeloterie aux médecins généralistes... De mon énervement à l'égard du professeur Allemand qui, au lieu d'emmerder les généralistes capistes à prescrire des anti hypertenseurs de la liste, devrait commencer par viser la tête, les professeurs de CHU qui, aveuglés par les destinations de rêve de leurs Congrès professionnels, ne cessent de prescrire hors liste et de dire à leurs malades que les médecins traitants suivront... Enervé que le Comité Scientifique de la CNAMTS ne commence pas par s'attaquer aux professeurs ORL qui prescrivent du Vastarel, aux professeurs rhumatologues qui continuent de prescrire jusqu'au bout du Celebrex, aux professeurs diabétologues qui ont prescrit jusqu'au dernier moment de la rosiglitazone... Enervement aussi à l'égard des médecins généralistes qui croient que seuls les médecins spécialistes sont des crétins et prescrivent des crétineries sans intérêt.
Ce post n'a donc aucun intérêt sinon celui de parler de mon grand énervement.
***
Histoires de consultation : Episode 53 : Monsieur A, 38 ans, vient me voir en me disant qu'il est allé aux urgences en raison de violentes douleurs de la région cervicale, qu'il a toujours mal, qu'il est un peu dans le cirage et, avant que je ne voie son ordonnance, je l'examine et je constate un torticolis banal mais très douloureux avec une atteinte du sternocléidomastoïdien et du trapèze homolatéraux avec, peut-être, l'ébauche de l'esquisse d'une douleur radiculaire, toujours homolatérale...
Voici l'ordonnance (l'en-tête de l'ordonnance n'émane pas des urgences mais d'un centre de soins non programmés - c'est l'époque : les aveugles sont mal-voyants, et cetera...- établi dans une clinique appartenant à la Générale des Eaux...) :
  1. Acupan 50 : une ampoule trois fois par jour
  2. Voltarène 50 : un comprimé trois fois par jour
  3. Dafalgan 1000 : un comprimé quatre fois par jour
  4. Myolastan 50 : un comprimé au coucher.
Et Monsieur A avait toujours mal, le salaud !
Ainsi, la prescripteure croyait trop à la médecine et Monsieur A pas assez.

Pour un torticolis !

jeudi 11 novembre 2010

JEUX DE RÔLE EN MEDECINE GENERALE ET DANS LA SOCIETE EN GENERAL


J'écoutais le vendredi 22 octobre 2010 (dans ma voiture) l'émission de Marc Voinchet sur France-Culture (ici) qui était consacrée ce à la francophonie et les propos des deux invités, à gauche Abdourahman A. Waberi (son site) et à droite Koffi Kwahulé (wiki), ont failli m'envoyer dans le décor. Ils ont dit, je résume en synthétisant, qu'ils préféraient avoir affaire à un bon blanc raciste qu'à un bon blanc pétri de bonnes intentions et antiraciste a priori. Ils disaient : avec un raciste nous savons à quoi nous en tenir avec un antiraciste nous ne savons jamais quel rôle il va nous assigner. Leur assigner ? Eh oui, un bon noir francophone doit être progressiste, un bon noir doit écrire comme Césaire, comme Senghor ou comme Fanon. Pas comme Kundera ou Voltaire ou Roth. Le non raciste, continuaient-ils, a autant d'idées préconçues que le raciste sur la question noire et voudrait, en toute bonne foi, nous relèguer dans la division régionaliste de la littérature ou de la culture, la périphérie de la francophonie qui est déjà à la périphérie du monde anglosaxon. Nous sommes francophones, poursuivaient-ils, mais nous ne voulons pas être des écrivains francophones, nous sommes des écrivains du monde qui écrivent, accessoirement, en français.
Pourquoi je vous dis cela ?
Parce que je m'interrogeais l'autre jour, en lisant un forum médical, sur le rôle qui était assigné aux malades.
Tous les braves gens qui ne jurent que par La Médecine Par les Preuves (en anglais) et l'Evidence Based Medicine (en français) (EBM) - ici - ne cessent d'exprimer leur corporatisme (au sens clérical du terme : je suis médecin et je suis le dépositaire du savoir et j'ai fait des études et j'ai une position sociétale et j'ai réfléchi sur mon statut et je sais ce que pense "mon" malade et je me mets à sa place et je sais ce qui est bon pour lui et je sais ce qui n'est pas bon pour lui...) et croient encore (pour certains) que le volet Patients du questionnement EBM comprend les agissements (wrongdoings) des patients alors que le texte fondateur de Sackett parle de Patients' Values and Preferences (ici encore).

Waberi et Kwahulé posent la question fondamentale du rôle que l'on assigne aux autres.

Revenons à la médecine (générale).
Prenons l'exemple du toxicomane (héroïne).
Monsieur A vient pour qu'on renouvelle sa prescription de subutex.
Le docteur B1 renouvelle la prescription sans se poser de questions.
Le docteur B2 renouvelle la prescription sans poser de questions.
Le docteur B3 renouvelle la prescription en répondant lui-même à la question qu'il se pose : Oui, je suis un grand médecin altruiste qui s'occupe de toxicomanes à l'héroïne contrairement à tous ces salauds qui trouvent que les toxicomanes puent et qui les considèrent comme des délinquants.
Le docteur B4 renouvelle la prescription en quêtant dans le regard du patient la reconnaissance du juste qui prescrit du subutex pour le bien de l'humanité.
Le docteur B5 renouvelle la prescription en quêtant dans le regard du malade la reconnaissance de son statut de citoyen qui n'est pas dans le camp de la police ou de la magistrature.
Le docteur B6 renouvelle la prescription en sachant qu'il participe à la grande aventure du progrès ininterrompu de l'espèce humaine contre l'injustice de cette société qui considère les toxicomanes à l'héroïne comme des délinquants.
Le docteur B7 renouvelle la prescription en répondant tout seul aux questions que serait supposé se poser le patient ou malade.
Le docteur B8 renouvelle la prescription en se flattant de considérer la personne qui est assise en face de lui comme un malade et non comme un délinquant.
Le docteur B9 renouvelle la prescription en se rengorgeant du fait qu'il a réussi à obtenir pour ce malade une ALD (Affection de Longue Durée) pour troubles graves de la personnalité.
Le docteur B10 renouvelle la prescription (qui comprend en outre une benzodiazépine) sans examiner les bras de son patient.
Le docteur B11 renouvelle la prescription en sachant que le patient "fixe" le subutex.
Le docteur B12 renouvelle la prescription en sachant que le patient "snife" le subutex.
Le docteur B13 renouvelle la prescription en sachant que le patient consulte un autre médecin.
Le docteur B14 renouvelle la prescription sans poser de questions en sachant que 59,6 % des usagers de subutex continuent d'utiliser des opiacés.
Le docteur B15 renouvelle la prescription de subutex sans poser de questions sur l'alcool, le shit, le tabac...
Le docteur B16 renouvelle la prescription sans connaître le statut sida ou hépatite(s) de ce patient.
Le docteur ad libitum....

Et, comme vous le voyez je n'ai même pas parlé du médecin qui refusait de prescrire du subutex (et n'acceptait que de prescrire de la buprénorphine), du médecin qui refusait d'augmenter les doses, du médecin qui refusait de prescrire, du médecin qui se fâchait, du médecin qui n'acceptait pas, du médecin qui considérait que le patient était un malade, du médecin qui considérait que le patient était un délinquant...

Le subutex sauve des vies.

Est-ce suffisant pour ne se poser aucune question ? Est-ce suffisant pour se dire que la drogue n'est que le stigmate des sociétés modernes capitalistes ou post capitalistes ? Est-ce suffisant pour assigner le rôle de victime au toxicomane à l'héroïne ?

Le subutex sauve des vies.

Est-ce suffisant pour assigner au toxicomane à l'héroïne le statut (et le rôle) de malade plutôt que de délinquant ? Pourquoi en faire un malade ? De quel droit ?

Le subutex sauve des vies.

Est-ce suffisant pour ne pas s'interroger sur le rôle du prescripteur de subutex dans l'esprit du consommateur de subutex ? Comment savoir si le consommateur non malade non délinquant de subutex ne considère pas le médecin prescripteur comme un bon samaritain dealer incapable ?

A un autre jour.

Merci à nos deux écrivains "francophones" qui ne veulent pas qu'on leur assigne le rôle d'écrivains francophones mais simplement d'écrivains.
Merci à nos consommateurs de subutex de nous dire comment ils veulent qu'on les appelle ou s'ils n'ont pas envie, du tout, qu'on les appelle.



mardi 9 novembre 2010

HEPATITES A, B ET C : GRACE A LA VACCINATION LES CHIFFRES S'EFFONDRENT AUX ETATS-UNIS (A LA MANIERE DE FRANCE MESLE)


Nous avons vu combien Madame Françoise Meslé est une grande démographe (ici) qui ne craint pas, dans une publication officielle de l'INED (ici), de clamer l'efficacité de la vaccination anti grippale en écrivant un article d'une débilitante qualité scientifique ne tenant compte d'aucun facteur confondant et d'aucune contextualisation hygiéno-sociétale comme elle l'aurait pu.
Je vais vous conter une autre histoire, à la manière de notre chercheuse émérite (non qu'elle fût à la retraite mais qu'elle le méritât), celle de la formidable efficacité de la vaccination contre l'hépatite A, l'hépatite B et l'hépatite C aux Etats-Unis.

Voici les données brutes et je ne mettrai même pas de flèches sur les courbes pour indiquer l'impact supposé de la généralisation de ces vaccinations.

Grâce à la vaccination contre les trois hépatites, voici les formidables résultats de Santé Publique qui mériteraient, sans nul doute, sans commentaires et sans discussion une publication de l'INED et des appels aux journaux pour la populariser.

Les chiffres officiels sont consultables sur le site du CDC (ici) où l'on apprend que :

grâce à la vaccination contre l'hépatite A (depuis 1995), notamment chez les enfants, le nombre des hépatites A aiguës a diminué de 92 % passant de 12 cas pour 100 000 en 1995 à 1 cas pour 100 000 en 2007.




grâce à la vaccination contre l'hépatite B (depuis 1981), le nombre de cas d'hépatites aiguës a décliné de 82 % passant de 8,5 cas pour 100 000 en 1990 à 1,5 cas pour 100 000 en 2007.



grâce à la vaccination contre l'hépatite C le nombre de cas d'hépatites C aiguës a diminué de 91,5 % entre 1982 (29500 cas estimés) et 2002 (2800 cas estimés en 2002).


Le problème, bien entendu, vient de ce qu'il n'y a pas de vaccination contre l'hépatite C.


Nous attendons les explications des vaccinologues, infectiologues, expertologues de la vaccination. Et peut-être de Madame France Meslé.






dimanche 7 novembre 2010

REFUS DE LA PREVENTION ET MEDECINE PROPHETIQUE - HISTOIRES DE CONSULTATIONS : EPISODES 51 ET 52


En cette même matinée de consultation, nous consultons à deux, le remplaçant de mon associée et moi.
EPISODE 51
Madame A est une patiente de 52 ans, elle a pris deux rendez-vous, l'un pour sa fille de 27 ans, malade et handicapée, que je commence par examiner, et dont la consultation mériterait un long développement (mais ce sera pour un autre jour si vous le voulez bien) et l'autre pour elle. Cette femme que je connais depuis des lustres désire que je lui fasse faire un bilan sanguin "pour voir". J'ai déjà noté dans mon dossier que cette patiente, mère de cinq enfants, refusait de se prêter aux dépistages du cancer du col utérin (frottis) et du cancer du sein (mammographie). Je l'ai noté dans son dossier pour me "couvrir", probablement, mais aussi pour me rappeler de le lui rappeler lors des consultations ultérieures. Ainsi, aujourd'hui, je lui demande pourquoi elle veut cette prise de sang : "Parce que j'ai peur du diabète et que je pense que j'ai du cholestérol, parce que j'ai mal à la tête..." Je lui dis qu'il m'étonnerait que le cholestérol lui donne mal à la tête. Je lui demande encore, malicieusement (mais elle ne semble pas se rendre compte de ma malice), si je peux lui prendre la tension... Elle a 180/95. Cela l'étonne et il semble qu'elle aurait préféré avoir du cholestérol... Je continue de l'examiner et rédige effectivement une ordonnance de prise de sang en ajoutant qu'elle peut aussi, dans la foulée, faire un frottis au laboratoire. Elle ne le souhaite toujours pas. "Pourquoi ? - Parce que je ne veux pas que les mauvaises idées entrent dans ma tête. - Les mauvaises idées ? - Oui, les mauvaises idées de cancer alors que je ne souffre de rien. - Mais..." Finalement je n'insiste pas. Cette patiente est une adepte (sans le savoir) de Peter Srabanek et d'Ivan Illich (voir son portrait en haut à gauche) : la maladie n'existe que symptomatique. Le dépistage est une manifestation de l'excès de pouvoir médical et le stigmate de la surmédicalisation de la société. Bien entendu cette patiente, comme chacun d'entre nous, est pétrie de contradictions, mais j'aime beaucoup (excusez cette incise) les humains pétris de contradictions, ce sont les seuls "vrais" humains, tellement amusants et beaucoup plus intéressants que les monstres froids qui sont pénétrés de leurs convictions (moins Ivan Illich lui-même, d'ailleurs, beaucoup plus contradictoire dans sa vie et dans ses écrits que ses "fidèles" et adeptes d'un conviction illichienne qu'ils ont forgée, immuable, pour leur usage personnel et pour l'édification des masses et que le Maître aurait beaucoup de mal à reconnaître). Milan Kundera a écrit des pages magnifiques sur les hommes de conviction et sur la peur et le ridicule qu'ils lui inspirent (voir L'Histoire du Roman ou Les Testaments Trahis). Mais le commentaire que je viens de faire sur les motivations de Madame A est un peu court : disons qu'au delà de sa peur du cancer qui se manifeste apparemment par un refus de le chercher elle exprime aussi un refus de la pensée magique de la prévention, une pensée qu'elle considère comme maléfique car venant polluer sa vie quotidienne et ses pensées habituelles. Son point de vue, nous en discutons un peu avec elle, est tout aussi magique (de mon point de vue), puisqu'il signifie aussi que rechercher le cancer le fait venir (ce qui, scientifiquement n'est pas tout à fait faux).

EPISODE 52
Mademoiselle A, 32 ans, vient voir le remplaçant (qui est aussi mon ex associé) de mon associée. Elle est accompagnée par un homme d'une cinquantaine d'années. C'est lui qui parle. "Vous connaissez Mademoiselle A. Vous l'avez soignée quand elle était enfant. Cette jeune femme a été envoûtée il y a quelques années et je l'ai désenvoûtée : elle ne voulait absolument pas penser au mariage et maintenant elle y est prête. Je suis psychologue de profession et je pratique la médecine prophétique (voir ici une recherche Google sur le sujet). Je voudrais que vous fassiez un certificat indiquant que grâce à moi et à mon intervention Mademoiselle A est guérie."
Le remplaçant de mon associée a refusé.

jeudi 4 novembre 2010

CANCER DU COLON : AVALANCHE D'ESSAIS EN TOUT GENRE


Depuis quelques semaines les publications concernant le cancer du colon font flores. Je ne sais pas où donner de la tête et j'aimerais pouvoir analyser tous ces essais mais ils touchent tellement de domaines différents que j'aurais besoin d'un "expert" pour, dans un premier temps me conduire et, dans un deuxième temps, pouvoir lui poser des questions. Je vous livre tout cela en vrac :
  1. Un essai (voir le schéma) publié dans le Lancet (ici, mais il faut être abonné au BMJ pour lire le commentaire et au Lancet pour consulter l'article ad integrum) et réalisé en Suède (3 groupes de patients, faibles doses d'aspirine - 75 mg / jour, fortes doses -- 500 mg / jour et placebo pour une période d'observation de 6 ans / puis extension à 20 ans de surveillance en se servant des registres nationaux du cancer du colon et la mortalité, indique en titre : "Low dose aspirin protects against colon cancer." En gros, l'aspirine, à n'importe quelle dose, prévient les cancers du colon non fatals et fatals du colon mais pas du rectum ; la durée de l'utilisation augmente l'effet (et en particulier au bout de 7 à 8 ans) et il y avait une majorité d'hommes âgés suivis pour des pathologies cardiovasculaires. A voir.
  2. Un autre essai (une étude prospective de cohorte) mené celui-ci au Danemark (ici car accès libre dans le BMJ) dont le protocole était le suivant : suivi de 55487 hommes et femmes âgés de 50 à 64 ans suivis en moyenne pendant 9,9 ans montrerait que l'adhésion à 5 recommandations d'hygiène de vie avec un index comprenant activité physique, tour de taille, tabac, prise d'alcool et régime (comprenant fibres ; pourcentage calorique provenant des graisses, de la viande rouge et autres ; et fruits et légumes) entraînait chez les observants des 5 recommandations une diminution relative du nombre de cancers colorectaux de 23 %. Comme répondait un célèbre cancérologue à un malade qui lui demandait sien en fumant pas, en ne buvant pas d'alcool et en mangeant peu de graisses il allait vivre plus longtemps : "Je ne sais pas, mais la vie va vous paraître un peu plus longue".
  3. Un troisième essai, lui aussi en open access (ici), et réalisé en Ecosse, mesurait l'effet d'invitations répétées à pratiquer un test de détection de sang dans les selles sur deux données : la prévalence de dépistage et l'incidence de dépistage ainsi que la Valeur Prédictive Positive du test lors de la première invitation et lors des relances ; était aussi étudiée l'acceptation de pratiquer une coloscopie après test positif. La conclusion de cet essai très sioux sur le plan méthodologique est le suivant (d'après les auteurs) : il est indiqué de continuer de faire des relances aux patients qui n'ont pas répondu à la première invitation et il faut continuer de proposer le test aux patients qui ont déjà accepté les offres précédentes.
Bon, la pratique de l'hemoccult en médecine générale est controversée et critiquée par certains qui pensent que les valeurs intrinsèques du test (sensibilité, spécificité, valeur prédictive positive) ne sont pas fameuses. Despièces au dossier

mercredi 3 novembre 2010

LES TIG ET LE TGI - HISTOIRES DE CONSULTATION : EPISODE 50

Publicité pour un équipement de chantier

Le jeune homme qui entre dans mon bureau ressemble à nombre de jeunes gens du quartier où j'exerce. Il est venu ce mercredi pour ma consultation sans rendez-vous de l'après-midi. Je pense qu'avant d'entrer dans le bureau il a attendu deux heures et demie dans la salle d'attente (je sais, je sais, cela ne se fait pas, vous devriez prendre des rendez-vous dit l'un, c'est plus agréable pour les patients et pour vous, et l'autre : tu es un toquard, la modernité, c'est les rendez-vous, nous ne sommes pas les esclaves des malades, il faut savoir se faire respecter... Ils ont raison, vraisemblablement, mais je consulte au moins la moitié du temps sur rendez-vous et je ne m'en sens pas plus décontracté, plus serein, bien au contraire, mais c'est un problème que nous traiterons ailleurs, revenons à notre jeune homme :). Il me tend un papier chiffonné qu'il a dû rouler et dérouler dans sa main pendant qu'il attendait. "Msieur... J'ai besoin que vous me signiez cela..." J'essaie de le mettre à l'aise mais cela le laisse de marbre. Il est concentré. Il s'agit d'un papier pré imprimé que je connais bien mais il y a longtemps que je ne l'avais pas vu. C'est un certificat d'aptitude (enfin, on ne dit plus comme cela) pour exercer un Travail d'Intérêt Général (TIG, prononcez tige). Le jeune A a fait la queue et il me tend un billet de dix euro. Cela me rappelle des souvenirs.
Il y a environ dix ans je reçois dans l'après-midi un appel téléphonique du Tribunal de Grande Instance (TGI). La secrétaire me passe l'appel avec inquiétude. C'est la greffière du TGI qui parle : "Est-ce que vous connaissez Monsieur B A ? - Oui, je crois. Il est actuellement dans le bureau de Monsieur le Substitut du Procureur de la République... - Oui... - Il y a quelque chose que nous ne comprenons pas. Monsieur le Substitut s'étonne d'avoir devant les yeux un certificat signé par vous autorisant Monsieur B A à pratiquer des Travaux d'intérêt Général et ne pas avoir de feuille de maladie associée. Monsieur B A ne vous a pas payé ?" Je ne sais pas comment prendre cette réflexion. "Chère Madame, dites à Monsieur le Substitut quelle est la situation à Mantes. Les jeunes qui viennent demander ce genre de certificat ne s'attendent pas à payer, ne s'attendent pas à être examinés, ne s'attendent pas à attendre leur tour. - Ah bon... - Eh oui, c'est comme cela. Mais, désormais...- Je tenais à vous signaler, docteur, que nous, au TGI de Versailles, quand un jeune n'a pas son certificat, nous l'envoyons chez un médecin de Versailles pour se faire examiner et qu'il paie. - Vous êtes sans doute à Versailles..."
Toujours est-il que depuis cet appel téléphonique émanant du TGI, c'était il y a environ dix ans, je n'ai plus jamais revu en consultation un jeune homme désirant un certificat d'aptitude pour effectuer un TIG... Monsieur B A était dans le bureau quand la greffière m'avait parlé et il avait dû donner le mot aux copains : N'allez pas voir le docteur du 16 il va vous faire payer.
Et le jeune homme qui est en face de moi, malgré les dix ans de prescription, est venu me voir, a fait la queue comme tout le monde... et longtemps, m'a tendu son certificat pré imprimé toujours aussi chiffonné, a montré son argent et moi, le docteur du 16 qui a reçu l'appel de la greffière du TGI, je vais l'examiner, mécontent cependant du fait qu'il ne m'ait pas apporté son carnet de santé, je vais lui signer son certificat de non contre-indication à travailler dans les espaces verts et je vais recevoir, grassement, les six euro et soixante cents du tiers-payant...
La mémoire des TIG, vous dis-je.