dimanche 20 juillet 2008

Histoires de consultations : troisième épisode

Le rôle social du MG !

Slimane, vingt-sept ans ans, est installé en face de moi, le visage défait.
Je le connais depuis vingt-sept ans.
Pour une raison que nous ignorons tous les deux, surtout moi, je n’ai jamais sympathisé avec lui. Ni même empathisé. Mais nous nous voyons avec plaisir, semble-t-il. Je lui parle de sa famille et il me répond en confiance.
Il me dit qu’il est exténué : par son travail (il est chauffeur de car de tourisme), par son divorce (il le considère comme un échec personnel), par sa séparation d’avec son petit garçon de quatre ans (qu’il ne voit pas beaucoup en raison du déménagement de son ex femme), par la pension alimentaire qu’il doit payer (qu’il considère trop élevée), par le fait qu’il a dû retourner vivre chez ses parents (encore un échec et une renonciation).
Médicalement parlant, il n’y a pas grand-chose à dire : il souffre d’asthénie physique et mentale. Il lui faut du repos, donc un arrêt, éventuellement un inducteur du sommeil pendant qu’il ne travaille pas et surtout pas le début d’entretien psychothérapique : il ne le supporterait pas.
Donc : arrêt de travail.
Il me pose la question suivante : ne faut-il pas que vous me prescriviez des médicaments en cas de contrôle de la sécurité sociale ? Il n’a pas tout à fait tort : si la sécurité sociale fait un contrôle à domicile, voire s’il s’agit de son employeur, le fait de ne pas avoir à ingurgiter des benzodiazépines peut paraître suspect du fait qu’il ne serait pas malade.
Voici cependant ce qu’il me raconte (on vient d’apprendre le matin même que l’instituteur qui avait organisé une sortie en car pour ses élèves et dont un certain nombre, sept, était mort sur un passage à niveau, venait de se suicider, selon la presse, rongé par les remords) : je travaille quinze à seize heures par jour, je travaille avec deux disques… Je déconseille à tout le monde de prendre le car en ce moment : la profession est aussi crevée que moi.
Je lui suggère tout ce qu’on peut suggérer dans ces cas-là, parler avec son patron, aller à l’inspection du travail, à la gendarmerie… Il me dit qu’il a besoin de son travail pour payer la pension alimentaire et que, surtout, sa femme cesse de dire à son fils qu’il est un fainéant.
Que doit faire le docteurdu16 ? Téléphoner à la police ?

jeudi 10 juillet 2008

Histoires de consultations : deuxième épisode.

Le Gardasil sur le comptoir.


Marie-Pierre, dans sa vingt-et-unième année flamboyante, dont j’apprendrai plus tard qu’elle est élève infirmière de deuxième année, s’installe en face de moi avec résolution et pose sur mon bureau une boîte de Gardasil. Je ne la connais ni des lèvres ni des dents.

- Bonjour.
- Bonjour, je viens pour que vous me fassiez le vaccin.

Ma surprise est totale et, bien malgré moi, elle s’exprime sur mon visage.

- Qui vous l’a prescrit ?
- Un médecin à l’école. Il nous a dit qu’il fallait le faire.

Je la regarde avec un air amusé et dubitatif.
- Et qu’est-ce qu’il vous dit ?
- Ben, il a dit que c’était pour empêcher le cancer du col de l’utérus. Que c’était important de le faire.
- Et quoi d’autre ?
- Ben, rien… On a eu un cours.
- Et c’est tout ce que vous avez retenu ?

Elle commence à s’impatienter. J’imagine qu’elle est venue chez le médecin pour être vaccinée, pas pour qu’on lui parle du pourquoi et du comment, ni pour subir une interrogation orale surprise. Elle a croisé ses jambes, signe qu’elle est sur le point de partir pour trouver un médecin un peu plus « moderne ».
- Vous êtes contre ? demande-t-elle, soudain agressive.
Je souris.
- Non, non. Disons que je ne suis pas totalement pour. Et je vais vous expliquer pourquoi.

Je commence par imprimer le petit mémo que j’ai écrit sur le Gardasil et je le lui tends.
« Prenez d’abord cela. C’est ce que je donne à toutes les jeunes femmes avec lesquelles je parle du Gardasil.
Elle prend la feuille du bout des doigts. Je ne peux m’empêcher de penser que c’est une sacrée belle fille. Ce qui me donne instantanément une idée.
« Vous savez, le vaccin contre le papillomavirus ne prévient pas tous les cancers du col… Vous a-t-on parlé de la nécessité de continuer à faire des frottis tous les deux ans à partir de 25 ans, disons ?... (a priori non)…

Je continue mon argumentaire et, m’arrêtant brusquement, je lui demande brutalement : « Ca fait combien de temps que vous avez des rapports ? »

Elle n’a pas l’air surprise de la question.
- Chais pas, trois ans, peut-être…

Je n’ai pas vacciné la future infirmière.

A partir de là, comme dirait Didier Deschamps, je vous laisse, cher lecteur, vaticiner sur les conséquences de la publicité pharmaceutique grand public approuvée par les Pouvoirs Publics.

A vos croyances !

mardi 8 juillet 2008

Le docteur House et le médecin généraliste

DOCTEUR GREGORY HOUSE
Le fameux docteur Gregory House est probablement le prototype de l'anti médecin généraliste ou, pour faire moderne, le contre-héros du spécialiste en médecine générale.
Il exerce en institution (Princeton).
Il est chef de service d'une unité de diagnostic (Department of Diagnostic Medicine).
Il est le supérieur hiérarchique de trois assistants avec lesquels il pratique à propos de chaque malade brain storming, maïeutique et perversité.
Il combat la notion d'empathie avec les malades (au point de ne les voir ou, pire, de ne les examiner, qu'à regret et quand il ne peut pas faire autrement) et la dénonce même comme un danger permanent à l'exercice de la médecine.
Il a lu toute la littérature mondiale fût-ce en hindi ou en portugais.
Il ne fait confiance à personne et veut faire tout lui-même ou en ne déléguant à ses assistants que lorsqu'il est frappé de fainéantise ou qu'il veut les ennuyer : du séquençage de l'ADN aux visites à domicile quand les malades sont absents et, au besoin, en crochetant les serrures, et en passant par les ponctions intracraniennes...
Il contrôle les prescriptions de a jusqu'à z, allant même s'assurer de la couleur des comprimés à la pharmacie de l'hôpital, voire dans une pharmacie de ville, ou vérifier les dates de péremption ainsi que vérifier les affaires personnelles des patients.
Il pense que tout le monde ment, à commencer par les patients, et il n'hésite donc ni à mentir, ni à tromper, ni à exercer un chantage à l'égard des malades comme de ses collègues s'il s'agit de trouver un diagnostic ou de faire prendre un traitement (qui est parfois un placebo).
Il croit de façon pure et dure à la sémiologie clinique et radiologique au point de prescrire des examens complémentaires à tour de bras, fussent-ils dangereux voire potentiellement mortels ou seulement justifiés par l'établissement d'une preuve a contrario.
Il se fout du service juridique de l'hôpital même quand l'avocat est son ex femme ou quand un de ses collègues est obligé de se parjurer pour lui éviter des poursuites.
Il se moque des médecins qui considèrent que le thérapeute est le meilleur médicament mais il se sert de ce procédé pour arriver à ses fins.
Il méprise la bobologie au point de refuser les consultations de porte et de répéter partout "Moi, je sauve des malades...", il réfute la fonction sociale de la médecine et des médecins et, selon son ami Wilson, dit qu' "il n'est pas là pour sauver le monde mais pour résoudre le puzzle diagnostique."
Enfin, il déteste les spécialistes. Serait-ce le seul point commun avec le médecin généraliste ? Qui, on le sait, n'éprouve désormais qu'une seule ambition : être reconnu comme spécialiste.
Finalement Gregory House ne peut être un modèle pour nous qui exerçons la médecine de premier recours, la médecine de la famille, la famille de l'individu (non, je ne plaisante pas) mais il peut aussi nous faire entendre que la médecine, c'est aussi une science dure qui ne supporte pas l'à-peu-près et qui exige des connaissances et pas seulement psychologiques de l'approche des patients.
Une de mes malades, africaine, à qui je refusais de prescrire des antibiotiques pour, selon moi, de bonnes raisons, m'a apostrophé ainsi : "Vous n'allez pas devenir docteur House !"
Etait-ce un reproche ou un compliment ?

jeudi 3 juillet 2008

Les médecins généralistes vont-ils disparaître ?

Une société sans médecins généralistes ?


La disparition annoncée des médecins généralistes semble ne préoccuper que les médecins généralistes : où sont les déclarations enflammées des associations de malades, des syndicats ouvriers, des forces vives de la Nation contre cette atteinte à la biodiversité médicale ?



Tout le monde s'en fout.



Faut-il s'en offusquer ou faut-il essayer d'en rechercher les raisons ?



On me dira que l'on se préoccupera de la question quand il sera trop tard : n'est-ce pas une règle d'or de l'humanité ? On le voit pour les énergies renouvelables.



Cette disparition est-elle vraie ou probable ?


Les patients comme les malades ont-ils envie de ne consommer que du spécialiste ? Pourquoi ce manque de reconnaissance à l'égard des médecins généralistes qu'on les appelle médecins spécialistes en médecine générale ou médecins de famille ou médecins de premier recours ?



Parce que les médecins généralistes ont cessé de produire du sens. La stratégie du désir des patients / malades ne passe plus par le médecin généraliste considéré peu ou prou comme un prestataire de service, un délivreur d'arrêt de travail, un prescripteur de paracétamol remboursé ou un rédacteur de lettre pour le spécialiste... Le médecin généraliste ne fait plus rêver le patient / malade.


Est-il déjà trop tard pour proposer des solutions ?


Le constat.


Les problèmes se situent au niveau

1) des médecins généralistes eux-mêmes,

2) des médecins spécialistes et

3) du désir des patients / malades s'inscrivant plus largement dans un consensus sociétal à l'égard de la médecine et des médecins.


1) Les médecins généralistes : incapables de s'organiser, divisés, non producteurs de travaux scientifiques (la médecine générale en tant que spécialité est dramatiquement inexistante), méprisés par leurs pairs (qui le font savoir aux patients / malades de façon verbale, non verbale, institutionnelle, administrative), ignorés par l'Université qui ne s'occupe pas de leur formation (par méconnaissance, inintérêt, condescendance), infantilisés par les Autorités de Tutelle, ennemis de la Formation Continue, farouches adversaires du contrôle de leur activité, poujadistes à l'égard de la Sécu, fiers prescripteurs de placebos, ils pensent qu'ils servent encore à quelque chose...


Et, bien entendu, ils servent à quelque chose. Mais ils sont incapables de dire s'ils ont une fonction médicale, sociale, sanitaire ou de prévention ou s'ils sont des amortisseurs sociaux du mal de vivre généralisé des sociétés modernes.


Si l'on voulait être plus méchants on dirait qu'ils sont aussi un instrument économique, soupape de sécurité pour les employeurs voyous, source de profits pour l'industrie pharmaceutique et que leur activité dépend largement de la surmédicalisation de la société à laquelle ils participent pour le meilleur et pour le pire.


L'augmentation des honoraires peut-il entraîner un changement des comportements ? Oui et non.

Commençons par le non : non, s'il n'existe pas une théorisation des pratiques, non, s'il n'existe pas une hiérarchisation des contenus, non si cela ne s'accompagne pas d'une amélioration des connaissances des médecins et des conditions de réception des patients, non, si l'augmentation est trop faible pour que le médecin ait envie de faire quelque chose et pour que le patient n'ait pas envie d'exiger autre chose. Les médecins gagneront plus à nombre égal d'actes mais le contenu de leur consultation sera identique.

Terminons par le oui : oui si cette augmentation est substantielle, suffisamment importante pour marquer le coup, pour que cela dissuade certains patients de venir pour un rhume (et un arrêt de travail), oui, si le patient / malade se rend compte que l'offre de soins a changé, que son médecin peut faire autre chose que ce qu'il imagine normalement.


Que faire ? Bosser, produire du sens, des travaux, organiser la recherche en médecine générale, créer une Université de tous les savoirs en Médecine Générale, communiquer, couper les liens avec les universitaires qui méprisent les médecins généralistes, faire une Charte de la Médecine générale, créer des Cercles de Qualité imposant, je ne sais pas, moi, le lavage des mains entre chaque patient, la rédaction systématique de lettres tapuscrites, la connaissance des recommandations, le boycottage des spécialistes ne jouant pas le jeu de la collaboration, le boycottage des services hospitaliers voyous, l'obligation de réunions de pairs, la formation de pôles d'excellence, la désignation, sur un secteur d'activités de médecins généralistes référents dans certains domaines (le droit du travail, l'informatique, la lecture des publications, les relations avec les institutions,...) consultables entre pairs, et cetera, et cetera, dont les réunions de santé publique avec les patients...


2) Les médecins spécialistes. La collaboration sur un pied d'égalité humaine est indispensable. Cette égalité n'est pas innée en raison de la structure des études universitaires (l'enseignement des spécialités survenant après l'obtention du diplôme de médecin qui permet d'exercer la médecine générale).


L'égalité se conquiert.


Cette conquête est liée à plusieurs facteurs : des relations interpersonnelles fondées sur l'excellence scientifique (ce qui présuppose, de chaque côté, des connaissances de sa spécialité et une ouverture sur celle de l'autre) ; une relation donnant donnant : comment exiger que la lettre du spécialiste soit informative et pédagogique si celle du médecin généraliste est quelconque ? une concordance des valeurs, des priorités et des préférences de chacun ; un partage confiant des données.


Les médecins spécialistes ne sont ni des ennemis ni des supérieurs hiérarchiques. Ils n'exercent pas la même médecine non parce que les uns seraient les médecins de la globalité et les autres les médecins des organes mais parce que le contexte de soins est le plus souvent différent : le médecin généraliste est en première ligne alors que le spécialiste est un second choix (sauf en cas d'urgence) ; le médecin généraliste est le médecin de la durée alors que le spécialiste est souvent celui de l'instant ; le médecin généraliste n'a pas toujours besoin d'un diagnostic alors que le médecin spécialiste ne peut rien sans ce diagnostic ; le médecin généraliste, sauf de rares exceptions, reçoit "chez lui" alors que le spécialiste peut recevoir "chez lui" mais surtout dans des structures institutionnelles (clinique ou hôpital) : le médecin généraliste ne répond qu'à lui-même alors que le spécialiste peut devoir à l'institution (plus forte que lui).


L'égalité avec le spécialiste est difficile car le spécialiste a à sa disposition 99 % de publications internationales et il peut, sans n'avoir jamais fait aucun travail de recherche, appliquer directement des principes qui concernent les patients qu'il reçoit (en deuxième voire en troisième main). Le médecin généraliste est, lui, toujours en train de composer entre les données de la science obtenues sur des patients sélectionnés, explorés, testés et diagnostiqués et les données empiriques qu'il a recueillies auprès de son malade. Cette difficulté, au lieu de dévaloriser le médecin généraliste, devrait le grandir. Mais à condition de théoriser.


(Il n'est pas inintéressant de noter que certains spécialistes ne produisant pas d'actes techniques, les pédiatres, les psychiatres, dans une moindre mesure les dermatologues, les gynécologues, sont en train de se paupériser au même titre que les médecins généralistes et qu'au lieu de se rapprocher de leurs pairs ils feraient mieux de collaborer avec les médecins généralistes...)


3) Les patients / malades. Une mauvaise plaisanterie serait de dire que les patients vont voir les médecins généralistes et ne deviennent malades qu'après avoir consulté un spécialiste. Cette boutade a un côté véridique dans l'esprit des patients. Nous devons l'analyser. Nous devons savoir ce qui conduit les patients / malades chez nous, les médecins généralistes, et pourquoi ils désirent aussi aller chez le spécialiste. Qu'est-ce que nous n'avons pas que les patients désirent ? Est-ce un déficit d'informations de notre part, est-ce un déficit de communication, est-ce un déficit d'actes techniques, est-ce un manque d'attention, est-ce un manque de diagnostic, est-ce un renoncement chaque fois que nous adressons un patient / malade chez le spécialiste ?


A l'heure des informations "libres" sur Internet, que doit-on dire "en plus" à nos malades ? Comment doit-on les informer, les former, comment nous valoriser alors qu'existent tant d'émissions médicales à la télévision où les médecins généralistes brillent par leur absence et où les dynamiteurs de service, les Pelloux, les Kouchner, ne cessent de nous comparer à des officiers de santé (des bobologues) ?


Il est probablement nécessaire que nous repensions l'accueil de nos patients / malades, que nous réanalysions le contenu de nos consultations, leur modernité, que nous structurions notre communication externe et interne, que les patients / malades se rendent compte du plus qu'ils ont à venir chez nous plutôt qu'aux urgences ou directement chez le spécialiste ou à consulter Internet.
Il faut réorganiser dans notre tête notre offre de soins. Il faut que le patient / malade, quand il décide d'aller voir son médecin traitant, sache pourquoi il va aller le voir, ce que son médecin généraliste va exiger de lui et ce que lui peut exiger de son médecin généraliste.
La raréfaction des médecins généralistes, ou leur supposée raréfaction, doit constituer une chance pour la médecine générale : la pénurie d'offre ou l'explosion de la demande doivent conduire la profession à structurer sa pratique.
Go !